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宝应县城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种定点零售药店申请表申请单位申请时间宝应县人力资源和社会保障局填写说明一该表用钢笔或黑色签字笔填写要求字迹工整清楚内容真实二申请内容一栏由零售药店填写申请定点资格的意向三零售药店提交本申请书时要附加以下材料一基本医疗保险定点零售药店资格申请表二须提供有效的营业执照药品经营许可证和药品经营质量管理规范认证证书税务登记证组织机构代码证社会保险登记证等相关证照已办理五证合一工商营业执照的单位申请时不再需要提供税务登记证组织机构代码证社会保险登记证原件及复印件三与从业
宝应县城镇职工基本医疗保险门诊
特殊病种定点零售药店申请表
申请单位
申请时间
宝 应 县 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局
填写说明
一、该表用钢笔或黑色签字笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、零售药店提交本申请书时，要附加以下材料：
(一) 基本医疗保险定点零售药店资格申请表。
(二) 须提供有效的营业执照、药品经营许可证和药品经营质量管理规范认证证书（GSP）、税务登记证、组织机构代码证、社会保险登记证等相关证照（已办理“五证合一”工商营业执照的单位，申请
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