围手术期处理剖析.pptxVIP

第10章 围手术期处理（perioperative period managment)长沙医学院 外科教研室概念：手术前准备、手术及手术后恢复期目的：使患者接近生理状态，以便耐受手术，防止各种并发症第1节 手术前的准备（preoprative preparation)两个方面：心理准备 耐受力准备根据急缓分为三类： 1、择期手术 2、限期手术 3、急症手术一、思想准备（心理准备）（一）患者方面:减少顾虑，介绍经过，必 要时使用镇静剂（二）医护人员方面：全面考虑诊断、手 术适应症、手术前物质准备、麻醉 方式、手术方案、手术中手术后可 能出现的问题，必要时做术前讨论， 手术无论大小都应重视（三）患者家属及单位方面：介绍病情、治 疗方案及可能发生的问题和意外二、提高患者手术耐受力（一）手术耐受力的判断1、一类 耐受力良好 ，分2级 （1）一级（良好） （2）二级（较好）2、二类 耐受力不良，分2级 （1）三级（较差） （2）四级（极差）（二）手术前准备1、改善全身情况 ?纠正水、电解质及酸碱平衡 ?纠正贫血、底蛋白血症 ?改善心、肺、肝、肾功能，控制 代谢疾病2、适应手术后的锻炼 ?排便、咳痰、戒烟、体位3、胃肠道准备术前12小时禁食4小时禁饮 ?胃肠手术 手术前1-2天进流质饮食 ?幽门梗阻者 ?结、直肠手术者 口服抗生素4、输血和补液准备 备血5、手术区皮肤准备 目的：防止切口感染 毛发 有感染病灶6、手术前用药 ?镇静药 ?减少呼吸道分泌 ?抗生素的使用7、其他 ?月经 ?假牙 ?胃管、倒尿管（三）急诊手术前准备?争取时间，尽可能明确诊断?外科局部问题与全身情况并重第2节 手术后的处理（postoperative management)目的：减轻病人痛苦和不适，预防和及时处理各种并发症一、一般处理?注意生命体症?切口情况、引流管情况?肢体血运、神志、瞳孔?口腔、皮肤卫生、防褥疮?进水、进食、排尿、便、咳嗽、保暖二、饮食和输液?非胃肠道手术，麻醉效应消失后，酌情进食?胃肠道手术：3～4天 流质 5～6天 半流质 7 ～9普食?不能进食或摄入不足者: 液体25000ml 氨基酸、脂肪 维生素、电解质 额外液体损失量三、体位?全麻 平卧 头偏?蛛网膜下隙麻醉 ?硬膜外麻醉 手术需要?局部麻醉?颈、胸部手术、腹部、颅脑、脊柱等部位手术四、镇痛及止痛?手术后24h内疼痛最剧烈。2～3天后明显减轻?用药：小手术 口服 大手术 哌替淀、吗啡，成瘾五、引流物处理?引流物的观察：量 性质 是否通畅?引流物拔除： 乳胶片、管：手术后24～48h 烟卷引流：24～48h 特殊情况适当延长六、早期活动?好处：肺尖量、减少肺并发症 改善血液循环，减少下肢静脉血栓?休克、心衰、严重感染、出血、极度衰竭者不宜第3节 手术后并发症的防治（prevention and treatment of postoperative complications)一、出 血（一）手术后早期出血 数小时到1天内 ?表现：伤口、胃管、导尿管、引流管 有大量鲜血 血压、脉搏变化 ?原因：结扎线脱落、凝血块脱落（二）手术后继发性出血 1-2周内 ?表现：伤口、引流管出血 呕血、黑便、咯血、尿血等 血压、脉搏变化 ?原因：感染、消化液腐蚀、组织坏死（三）凝血功能障碍引起出血 ?表现：全身性出血 ?原因：肝功能不全 DIC 维生素K缺乏 原发性纤维蛋白溶解症 输注大量陈旧库血 先天性出血性疾病 ?处理：针对原因二、静脉血栓形成?原因：血流缓慢、静脉壁的损伤和血液凝 固性升高?血型的血栓：前白、中混、后红?血栓转归：1. 溶解：消失 形成栓子 2. 静脉阻塞、瓣膜损坏 3. 下肢好发（一）临床表现和诊断?Homan征： ?小腿痛、腓肠肌压痛、足背屈痛剧 ?水肿、疼痛、发白或发绀、浅静脉曲 张、发热、白细胞升高?检查： ? 静脉造影：碘过敏者禁 ? 多普勒超声检查 ? 放射性核素检查121I标记2h：20%以上 在尿路排出，影响腹股沟区检查 ? 电阻抗体积描记法检查：诊断主干静脉 血栓 ? 静脉压测定（二）预防 ?下肢活动、床脚抬高 ?手术时避免损伤血管 ?下肢静脉插管不宜过久 ?降低血液粘滞度 ?小计量肝素（三）治疗 ?非手术疗法 ? 静卧 ? 溶栓 ? 抗凝 ? 其他 ?手术疗法 ? 48h内取栓，（Fogarty导管）三、肺不张?原因：手术后疼痛、药物、麻醉、 呼吸道疾病?症状?体征?X线胸片（一）预防 ?手术前锻炼深呼吸 ?减少呼吸道分泌物 ?协助排除气管内分泌物 ?增加肺部运动 ?防止误吸（二）治疗 ?解除支气管阻塞、雾化吸入、支 气管镜、气管切开、口服化痰药四、急性胃扩张?原 因?临床表现（一）预防 ?放置胃管