建设工程疫情期间从业人员健康情况表.doc

建设工程从业人员健康情况表 项目名称： 序号 姓名 电话号码 身份证号 人员类型（填数字，1管理人员，2工人） 体温（℃） 有无咳嗽胸闷等症状（有打√，无打×） 是否有感冒、发烧症状（是打√，否打×） 1月8日后是否去过或经过湖北省？（是打√，否打×） 是否与已经确诊肺炎病人有接触（是打√，否打×） 春节假期是否与湖北、武汉人员密切接触？（是打√，否打×） 是否在家“自行隔离”或按疾控部门要求隔离观察（存在症状或路过湖北省、接触过湖北省人员的才填写） 1 2 3 4 5 6 ...... 建设单位（盖章或由项目负责人签字）： 登记日期：2020年 月 日 施工单位（盖章或由项目负责人签字）： 登记日期：2020年 月 日 监理单位（盖章或由项目负责人签字）： 登记日期：2020年 月 日 劳务单位（盖章或由项目负责人签字）： 登记日期：2020年 月 日