出口畜禽类供宰动物养殖场备案.docx

出口畜禽类供宰动物养殖场备案 申  请  表 申请单位： 动物种类： 申请项目： 湖南出入境检验检疫局制 填表说明 　　一、申请单位填报《申请表》一式三份，须用钢笔或 毛笔填写，要求文字简练、字迹清楚、书写工整。 二、递交《申请表》时，须提供以下附件（一式二份） ： 1、企业法人营业执照复印件； 　　　　2、场区平面图； 　　　　3、动物卫生防疫制度（日常卫生管理制度、疫病 防治制度、用药管理制度）； 　　　　4、饲养管理制度及动物卫生防疫制度； 　　　 企业名称 企业名称 法定地址 邮政编码 法人代表 成立时间 电话 企业性质 国营（ ） 集体（ ） 个体（ ） 合资（√） 独资（ ） 养 殖 场 \ 育 肥 概 况 养殖场 /育肥 名称 疫区 养 殖 场 \ 育 肥 概 况 养殖场 /育肥 地址 疫区 否 养 殖 场 \ 育 肥 概 况 联系人 电话 邮政编号 养 殖 场 \ 育 肥 概 况 兽医人数 学历 大学 专业 兼职人数 养 殖 场 \ 育 肥 概 况 现有职工数 饲养人员 人数 公猪 头数 （其它） 养 殖 场 \ 育 肥 概 况 现有职工数 饲养人员 体况 健康 母猪 头数 （其它） 养 殖 场 \ 育 肥 概 况 场区面积 建场时间 设计存（场）栏量 （头） 现存 栏量 养 殖 场 \ 育 肥 概 况 育肥期（天） 饲料来源 引进 养 殖 场 \ 育 肥 概 况 病畜隔离区 兽医室 饲料加工存放区 养 殖 场 \ 育 肥 概 况 病畜隔离区 兽医室 死畜处理设施 申请 申 请 单 位 声 明 生产区与生活区隔离屏障 隔离观察区 入场 生产区与生活区隔离屏障 隔离观察区 出栏 有 粪便处理设施 有 污水处理设施 有 饲养区 出入 车辆消毒池 有 更衣消毒室 有 饲养区 出入 喷雾消设施 有 更衣消毒室 有 动物卫生制度 有 饲养管理制度 有 出口畜禽供宰动物与内销 分养 是 饲养其它动物 本企业声明，本企业向出入境检验检疫机构申请作为出口畜禽类供宰动物养殖场 （）/育肥场（ ），所填报的材料真实，并将严格遵守《中华人民共和国出入境动 植物检疫法》和《出口肉类检验检疫要求》等法律法规的规定，并接受出入境检 验检疫机构的监督管理。 法定代表： （签名、单位公章） 年 月 日 检验 检疫 机构 注册 考核 小组 意见 考核小组负责人签字： 年 月 日 检 验 检 疫 机 构 审 批 意 见 负责人（签名）： 单位公章： 年 月 日 发证日期 注册证编号 有效期 领证人签名 领取日期