深静脉血栓诊疗PPT课件.ppt

疼痛 血栓形成后，深筋膜间隙内压力升高，压迫肌肉引起局部酸痛；血管壁出现炎性反应，导致炎性疼痛 深静脉血栓广泛累及肌肉静脉丛时，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞，形成股青肿、股白肿时，患肢疼痛剧烈 * . 判断严重程度标准 重度：患肢周径＞健肢7cm以上 中度：患肢周径＞健肢4~6.9cm 轻度：患肢周径＞健肢3.9cm 肿胀 * . 临床分型 中央型 ：髂总静脉、髂外和髂内静脉及股静 脉血栓 周围型 ：小腿肌肉静脉丛血栓 、小腿深静脉血栓 混合型 ：全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓 * . * . 股青肿 下肢高度水肿，淤血严重，疼痛剧烈，患肢皮肤呈紫绀色 下肢动脉搏动减弱或消失，皮温降低 全身反应大，易出现休克及下肢湿性坏疽 * . 股青肿 * . 股白肿 下肢严重浮肿，肿胀呈凹陷性及高张力。 合并感染，动脉持续性痉挛，全身肢体肿胀，皮肤苍白及皮下小静脉扩张呈网状 * . 五 并发症 肺动脉栓塞 ：最严重的并发症（胸痛、咯血及呼吸困难） 深静脉血栓形成后综合征 ：下肢静脉曲张，皮肤硬结、色素沉积、溃疡。 （溶栓治疗中最主要的并发症是出血） * . 六 诊断 患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和（或）大腿内侧有压痛时，提示下肢DVT的可能性大； 对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊。 * . （一）辅助检查 1.血浆D-二聚体测定：敏感性较高、特异性差。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。 2.B超 ：敏感性、准确性均较高，临床应用广泛，是DVT诊断的首选方法，适用于筛查和监测 * . （一）辅助检查 3.下肢静脉造影 ：准确率高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用來评估其他方法的诊断价值，目前仍是诊断下肢DVT的金标准。缺点是有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂本身对血管壁的损伤等 4.CT静脉成像：主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断 5.核磁静脉成像（有一定局限性） * . （二）临床可能性评估和诊断流程 1.DVT的临床可能性评估：见下肢DVT诊断的临床特征评分(表3)。 临床可能性:低度≤0；中度1-2分；高度≥3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 摘自：中华普通外科杂志 2017 年 9 月第 32 卷第 9 期 * . 2.DVT诊断流程 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 摘自：中华普通外科杂志 2017 年 9 月第 32 卷第 9 期 * . 七 治疗 (―)DVT的早期治疗 1.抗凝:抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE发生率和病死率。 溶栓 纤溶酶 祛聚 右旋糖酐、阿司匹林 手术治疗 静脉血栓取栓术 预防并发症 下腔静脉滤器 * . （1)普通肝素:剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般静脉持续给药。起始剂量为80～100U/kg静脉注射，之后以10～20U.kg_l.h-1静脉泵入，以后每4～6小时根据激活的部分凝血酶原时间（APTT)再做调整，使其延长至正常对照值的1.5～2.5倍。肝素可引起血小板减少症（HIT)，常于应用肝素5天后出现，HIT诊断一旦成立，应立即停用，改为非肝素抗凝剂（如阿加曲班、利伐沙班等）治疗。 （2)低分子肝素（如那屈肝素等）：出血不良反应少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。临床按体重给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。 （3)维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值（INR)。治疗初始常与低分子肝素联合使用，建议剂量为2.5～6.0mg/天,2～3天后开始测定INR,当INR稳定在2.0～3.0、并持续24h后停低分子肝素，继续华法林治疗。华法林对胎儿有害、孕妇禁用。 * . （4)直接Xa因子抑制剂：在国内，利伐沙班已经被批准用于DVT的预防和治疗，该药的33%通过肾脏代谢，轻、屮度肾功能不全的患者可以正常使用。单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。推荐用法:前三周15mgBid,维持剂量为20mgQD。 (5)直接IIa因子抑制剂：阿加曲班:静脉用药，分子量小，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶抑制能力强于肝素，主要适用于急性期、HIT及存在HIT风险的患者。 * . 2.溶栓治疗： （1)溶栓药物:尿激酶最常用，对急性期的治疗具有起效快，效果好，过敏反应少的特