降尿酸治疗新选择PPT课件.ppt

无症状高尿酸血症期 很多病人在首次痛风发作前很多年就会出现血尿酸水平增高，但无症状 尿酸在血清中的溶解度为7mg/dl 尿酸水平越高，痛风发作的危险越大 有些病人痛风发作时血尿酸水平却“正常” 还有病人虽然血尿酸水平很高，但从未发作过痛风 约5%-12%高尿酸血症病人出现痛风症状 尿酸水平 （mg/dl ） 痛风发病率 （%） 9.0 7.0-8.9 7.0–8.9 0.50.37 7.0 0.1 血尿酸水平与痛风发病率的关系 * 最常见的首发症状 痛风第一次发作通常在40岁左右 诱因：受寒、劳累、酗酒、高嘌呤饮食、感染、创伤等 急性痛风性关节炎 * 急性痛风性关节炎——典型发病特点 部位 60%-70％（90%）首发于第一趾跖关节 反复发作逐渐影响多个关节 大关节受累时可有关节积液 急性痛风发作特点 起病急骤，通常出现在夜间或清晨 常在几小时内达到顶峰 受累关节红肿热痛、功能障碍和活动受限 疼痛剧烈者可似刀割，无法忍受 缓解后局部皮肤脱屑 * 第一趾跖关节：最易受累部位 跗跖关节 足跟 踝关节 膝关节 肘关节 腕关节 指关节 急性痛风性关节炎——常发痛风的关节 * 痛风发作通常会持续数天 大多自限性，可自行缓解 多数病人以后再次反复发作 急性痛风性关节炎——发作持续时间 * 急性发作处理原则 尽最大可能、快速、高效控制发作 药物越早治疗效果越好 正在进行的降尿酸治疗不应中断 加强患者健康教育，开始自我治疗 降尿酸治疗才有望“根治”痛风 不用药物等待其自限以及局部外用NSAIDs不足取 在发作24小时内开始，秋水仙碱初始治疗应争取在36小时以内 即急性发作时继续已有的降尿酸药物，不要停止降尿酸治疗 指导患者自我治疗，以免丧失最佳治疗时机和最好疗效 最为重要的是明确痛风发作的根本原因是体内尿酸过多 * 治疗 糖皮质激素 秋水仙碱 NSAIDs 急性发作的治疗 选择NSAIDs无需考虑哪一种更有效 -FDA批准的萘普生、吲哚美辛和舒林酸以及其他NSAIDs都有效 关键是尽快治疗，足量药物和适当疗程（7-10d） -如大剂量塞来昔布（开始800mg，第1天再加400mg，接下来400 mg，每日2次，持续1周） 依托考昔有循证医学证据 初始一次剂量1.2 mg 或1.0mg 1小时后单次附加0.6mg或0.5mg 12小时后继续使用（最大0.5mg，每日3次） 强调服药12小时后，因此时血浆秋水仙碱药物浓度已显著下降 疗程7-10天 可采用口服、肌注、静脉或关节内注射 方法1：口服泼尼松开始0.5mg/kg，用5-10天，停药 方法2：开始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天内逐渐减量并停药 * 急性发作的治疗--单药治疗 轻中度疼痛 （VAS评分=6分） 1个或少数几个小关节 1或2个大关节 单药治疗 口服NSAIDs 口服秋水仙碱 口服糖皮质激素 关节疼痛程度 受累关节数目 治疗方案 三类药物指南无优先推荐，根据患者偏好、以前治疗反应、合并症综合考虑 * 急性发作的治疗--联合治疗 重度疼痛 （VAS评分=7分） 多个（=4个）小关节 1-2个大关节 联合治疗 口服秋水仙碱+NSAIDs 口服秋水仙碱+糖皮质激素 关节内注射糖皮质激素+口服秋水仙碱/NSAIDs/糖皮质激素 NSAIDs+糖皮质激素 NO * 急性发作的新药治疗 IL-1阻断剂 TNF-α阻断剂 ACTH类似物 * 适于NSAIDs、秋水仙碱或激素无效的难治性急性痛风或者有使用NSAIDs和秋水仙碱的禁忌 阿那白滞素1(Anakinra) 重组、非糖基化的人IL-1R拮抗剂，2009年批准上市 安全有效，应用24h内67%的痛风患者症状缓解，治疗5天后72.5%患者症状缓解 用法：100mg 皮下注射，每天一次，连用3天。 目前无痛风适应症 康纳单抗2，3（canakinumab） 全人源化抗IL-1β单克隆抗体，2009年上市 康纳单抗≥50mg预防痛风急性发作效果优于秋水仙碱每日0.5mg 康纳单抗150mg快速改善疼痛，降低了再次复发率 用法：150mg 皮下注射，目前无痛风适应症 不仅阻断IL-1β通路，同时与IL-1α结合 具有良好的耐受性 1.Ghosh P, etal. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013;65(8):1381-4. 2.Schlesinger N, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(7):1264-71 3.Lyseng-Williamson KA. BioDrugs. 2013;27(4):401-6. 4.Terkeltaub RA, et al. Arthritis Re