什字中学学生体质健康调查问卷.doc

什字中学学生体质健康调查问卷 为全面贯彻落实《中共中央国务院关于加强青少年体育增强青少年体质的意见》精神，动员广大青少年学生积极参加体育锻炼，根据《市教育厅、市体育局、团市委关于开展学生阳光体育冬季长跑活动的通知》（同教字〔2008〕45号）精神，现将我区开展小学生冬季长跑活动有关事宜通知如下：全面贯彻落实《中共中央国务院关于加强青少年体育增强青少年体质的意见》精神，通过开展校冬季长跑活动，磨练青少年学生的意志品质，培养良好的锻炼习惯，有效提高学生体质特别是耐力素质水平，进一步把阳光体育运动引向深入。 活动时间：2014年12月15日至25日 活动内容：七、八年级学生每天坚持跑1000米。 参加对象：本校七、八年级学生 为了能更好的参与活动，特向学生进行健康调查，此表由学生和父母或监护人填写，请务必填写完整。 您如果回答下列问题时选择“是”，请在右面空白处写明细节，如果需要请另行添加纸张 请选择 详细描述 1. 现阶段您是否患有疾病? 是□ 否□ 2. 根据您的身体条件, 是否有不适合参加的活动? 是□ 否□ 3. 您的身体是否因为旧伤而导致疼痛或行动不便(包括肌肉、关节、脊椎等) 是□ 否□ 4. 您是否曾患有心血管类的疾病 (包括心脏杂音，心绞痛等)? 是□ 否□ 5. 您是否曾经患有高血压? 如“是”，请写明常用治疗药物 是□ 否□ 6. 您近期是否患病或做过手术? 如“是”，请详细列出 是□ 否□ 7. 您是否患有哮喘? 如“是”，请说明诱因和使用的药物 8.您现在是否在服用药物，如“是”，请写明是何种药物、用时、用量以及服用原因 是□ 否□ 9. 请您详细描述您日常所进行的运动。(包括种类及频率) 学生签名： 监护人签名：