执业医师资格考第一站病史采集.pptxVIP

2011年临床执业/助理技能培训病史采集 高 鑫;考站;病史采集;一个特点;三个原则; 例：患者，男性，25岁，发热伴咳嗽2天。 问诊1：用过何种药物及其他治疗，效果如何？是否伴有咳痰、胸痛、呼吸困难、心悸等不适？有无寒战？有否药物过敏史？体温多少度？饮食、睡眠、二便及体重变化情况。咳嗽的性质？特点？有无甲型H1N1流感患者接触史？ 得分：六分; 例：患者，男性，25岁，发热伴咳嗽2天。 问诊：1、针对主诉及鉴别的问诊： a、发病时的诱因和病因如受凉等 b、体温多少？是否持续有无寒战？ 咳嗽的特点？干咳？呛咳？ c、是否伴咳痰？胸痛？呼吸困难？ d、饮食、睡眠、二便及体重变化？ 2、诊疗经过的问诊： 是否吃药？效果如何？ 3、其他重要病史的问诊： 有无药物食物过敏史？有无哮喘病史？ 得分：十三点五分;三个分析;十七个症状可分属人体八大系统： 呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难 循环系统：心悸、水肿 消化系统：恶心、呕吐、呕血、便血、腹泻 便秘、黄疸 泌尿系统：无尿、少尿、多尿、尿路刺激征 血尿、水肿 神经系统：惊厥、意识障碍 内分泌系统：消瘦 其中发热和疼痛可见于各个系统 ; 分析脏器会在后面症状举例中介绍； 判断病性应根据题干得出综合判断： 如年龄轻、时间短倾向急性、炎症性；年 龄大、时间久、伴随症状多倾向慢性、肿 瘤性；有明确病史考虑中毒、外伤。; 比如： 24岁，女，发热、咯血，结核可能性大； 45岁，男，发热、咯血，肺癌可能性大；两者采集病史的侧重点要有所区别，但需要说明的是，答题时只要做到项目齐全、内容丰富合理、不遗漏要点即可。诊断结果正确与否不作为评分的依据，完全可以不予理会。;例：简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 时间：11分钟 诊断??肺结核（可写可不写，题目有要求除外） 总分：15分 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分） ② 咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分） ③ 发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分） ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） ;2. 诊疗经过（2分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何（1分） ② 有无药物治疗，治疗情况如何（1分） 3.相关病史（3分） （1） 有无药物过敏史（1分） （2） 与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等（2分） ;问诊技巧（2分） （一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分） ;三个公式;丢分分析;丢分分析;头 痛;男性，49岁，间歇性头痛3年。;胸 痛;男性，59岁，间歇性左胸疼痛一个月;腹 痛;女性，19，右下腹痛伴恶心5小时。;水 肿;男性，15岁，颜面水肿2天。;呼吸困难、咯血、咳嗽与咳痰;男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。;女性，24，间断咳嗽、咳痰3年，咳大量脓痰3天。;女性，35岁，间断大咯血伴咳脓痰5天。;消 瘦;女性，31岁，多食、消瘦伴心悸3周。;心 悸;男性，32岁，间歇性心悸一年，再次发作半小时。;恶心与呕吐、黄疸、腹泻、便血、呕血;男性，65，腹胀，上腹不适3月，呕血1天。;男性，58岁，巩膜、皮肤黄染2个月。;惊厥与意识障碍;男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时。;女性，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时。;血尿、多尿少尿与无尿、尿频、尿急、尿痛;男性，25岁，右侧腰痛，肉眼血尿1天。;女性，32岁，尿频 尿急 尿痛3天。;男性，32岁，恶心、呕吐、无尿3天。