内科-—.类风湿关节炎 龚艳晖课件.ppt

穿凿样、虫蚀样圆形或弧形的骨质透亮缺损 对患者及家属的教育，使其了解疾病、配合治疗，增加患者依从性 指导患者进行关节保护，帮助患者进行关节功能锻炼 洛索洛芬、萘普生、奈丁美酮。能够减少从内镜下溃疡到出血、穿孔等严重胃肠道不良事件的发生率，具有良好的胃肠道安全性 可增加服用者心脏病和中风的发病几率 剂量应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1-2周无效后才更改为另一种；避免两种或两种以上的NSAIDs同时使用。NSAIDs禁（慎）用于活动性消化性溃疡；对阿斯匹林过敏或有过敏体质患者，如哮喘；严重肝肾功能不全者；白细胞、血小板减少或有出血倾向者；妊娠及哺乳期妇女；有精神病、癫痫病史者。西乐葆禁用于磺胺过敏者。 尼美舒利12岁以下禁用，肝损害 （二)金制剂：药物可沉着于滑膜、淋巴结、肝、胃及骨髓等处。副作用有皮疹、粘膜溃疡、血尿、蛋白尿、白细胞及血小板减少，应定期查尿蛋白、尿常规和肝肾功能。 、雷公藤：有抗炎及免疫调节作用， 副作用：月经不调、停经、精子数量减 少、胃肠反应、粒细胞减少等。 治疗方案多选取用NSAIDS+DMARDS 方法。 肺间质纤维化肺间质纤维化时或者关节肿胀明显又不能被非甾体类药物控制者可少量应用。 起效快，抑制骨破坏。是我国第一个上市的TNF-α抑制剂，分别05.07年获得国家食品药品监督局的批准用于RA、AS和银屑病。活动性感染结核、肝炎、细菌，肿瘤，心衰。避免摇黄。 类风湿关节炎一经诊断应联合应用慢作用抗风湿药，给药方法同前，通常需服药半年到一年半 晨僵现象、类风湿因子、RA的诊断标准 主要DMARDs应用的禁忌症 环孢素A ：并存的恶性肿瘤（除外皮肤的非色素瘤）、未控制的高血压、肾功能不全、未控制的感染、原发或继发免疫缺陷 D-青霉胺：肾脏疾病、血液系统疾病（如白细胞减少、血小板减少） 来氟米特：严重的免疫缺陷、发育不良、未控制的感染、中重度肾功能不全（尚无足够经验）、肝功能障碍、显著的骨髓疾病、严重的低蛋白血症 6.其他DMARDS （三）激素 原则上治疗RA不用激素 但有系统性损害如心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，或者关节肿胀明显又不能被非甾体类药物控制者可少量应用。如泼尼松10mg/d，待症状缓解后逐渐停用。 药物治疗 糖皮质激素 适用于有关节外症状者或关节炎明显而又不能为NSAIDs控制或DMARDs尚未起效时的患者。 小剂量口服糖皮质激素（强的松10mg/d）能够有效改善患者症状，减轻滑膜炎症，甚至有研究表明小剂量糖皮质激素能够减慢关节破坏。尤其是激素在DMARDs起效前的“桥”作用，已经获得了广泛的共识。 受累关节局部注射糖皮质激素，往往安全而有效，但3个月内不建议重复治疗。 （四）生物制剂 TNF-α抑制剂 1.依那西普Enbrel（Etanercept）：重组可溶性TNF受体 商品名：益赛普（重组人II型TNF-α抗体受体融合蛋白）25mg IH Biw 2.英夫利昔单抗（Infliximab/Remicade） 近期疗效很好，远期疗效不十分清楚。 药物治疗 TNF-α抑制剂的副作用 感染：在易于感染或有结核病史的患者中应慎用，有明显慢性感染的病人应避免使用，急性感染时应暂停使用。 血液系统受累 注射反应 自身抗体/类狼疮综合征：部分病人产生ANA及抗ds-DNA。 可能使恶性肿瘤/淋巴系统肿瘤发生率增高。 其他生物制剂 重组人IL-1受体拮抗剂 重组IL-4、-10、-13 丝裂原活化蛋白激酶p38抑制剂 NF-κB抑制剂 IL-6R单克隆抗体 抗CD20单抗（Rituximab）选择性抗B细胞治疗 TCR疫苗、针对HLA-DR4/1共同表位多肽疫苗等等 （四）联合用药 1. 甲氨喋呤 十 柳氮磺胺吡啶 2. 甲氨喋呤 十 羟氯喹 3. 柳氮磺胺吡啶 十羟氯喹 4.甲氨喋呤 ＋来氟米特 5.甲氨喋呤 +TNF-α抑制剂 药物治疗 外科手术治疗： 腕管松解、滑膜切除、全关节置换、关节融合 免疫吸附 造血干细胞移植 基因治疗 其他治疗方式 预 后 1. 约10%RA患者，在短期发病后可自行缓解 2. 约15%RA患者在1-2年内迅速地发展为骨质破坏 3. 大多数患者呈慢性经过并可出现关节畸形 4. 本病的死亡原因有内脏血管炎（如心肌梗塞）及肺质纤维化等 临床缓解 对类风湿关节炎病人至少符合以下5条标准，并至少持续2个月时间才能判断 晨僵不超过15分钟； 没有乏力； 没有关节疼痛； 没有关节触痛或运动时疼痛； 关节区及腱鞘没有软组织肿胀； 血沉女性小于3