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篇一 自全省开展效能风暴行动以来,作为一名基层乡镇干部,通过参加我乡组织的效能风暴行动学习活动,使我对这次活动的目的和意义有了比较深刻的认识,尤其是通过自我批评,自我剖析、自我反思,结合自身的实际情况,对照自己平时在思想动态和及思想认识、服务态度等方面存在的问题,进行了检查和自我检查。现将整改情况汇报如下: 一、存在的问题及原因 1、理论学习意识不够。在平时的工作生活中我偏重于日常工作事务,对理论学习、自身素养的提高有所放松,特别是对新形势下理论学习的重要性、紧迫性理解不深,缺少刻苦钻研的精神,对新时期加强党的建设理论系统学习钻研不够深入,今后要把刻苦学习作为提高自身素质的根本途径,争取运用马克思主义、毛泽东思想和邓小平理论的立场观点和方法,解决工作中出现的新情况、新问题。 2、业务知识钻研不够。对待工作有时不够主动、积极,只满足于完成上级部门和领导交办的任务,在工作中遇到难题,常常等待领导的指示,说一步走一步,未把工作做实、做深、做细。不重视对业务知识的深入学习和掌握,认为自己已有的一些业务知识可以应付目前的工作就行了,对于工作中出现的新情况、新问题办法不多,无法应对。 呼吸内科护理文书书写存在问题 主讲人:李谏贤 * 体温单存在问题 漏填入院、转入时生命体征。 入院时间与护理记录时间不一致。 物理降温后测得的体温未吊灯笼,体温单记录的降温措施与护理记录不一致。 发烧病人漏填3pm体温。 病人3天以上未解大便,护理记录未记录采取相应措施 漏填Bid血压。 * 未认真测量病人脉搏、呼吸,呼吸基本上填20次/分。有心电监护病人,体温单上呼吸、脉搏与护理记录上不一致。 漏填皮试结果,结核菌素皮试结果。 体温单上出入量与护理记录上不一致。 病人入院后第二周第一天漏填血压、体重。 护理记录病人外出,体温单上仍有病人体温。 * 体温单正确书写规范 40~42℃栏:入院、转入、出院、死亡。入院时间必须早于医生开医嘱时间,体温单入院时间必须与护理记录单首班入院时间一致。填写死亡时间应与医生一致。 死亡只填死亡时间,不用填脉搏、呼吸、血压。 物理降温30min后测得的体温应吊灯笼,如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录格式的限制,需将体温变化记录在护理记录单上。 * 体温低于35度,在35度以下栏填体温不升。 出入量必须与护理记录单一致。 大便失禁及假肛时用“*”符号记录。 灌肠后排便记录方法:灌肠后排便一次(1/E),灌肠后无大便(0/E),清洁灌肠后多次大便(*/E)。 病人三天以上未解大便,护理记录上应有指导措施。 PPD皮试记录最后一次结果在体温单。如:结核菌素(-)。 胸腔引流量应记录在排出量其他栏。 血压、体重每周至少有一次记录。 如实填写测得生命体征,并与护理记录相符。 其他行:根据医嘱填:24h痰量、腹围等 * 首次护理记录单存在问题 漏项 写得过于简单,基本上是咳嗽、咳痰,有气促入院的患者呼吸也只记录呼吸(20次/分) 当患者存在专科护理问题时,应对患者进行专科护理评估,未把给予的专科护理措施详细记录在护理记录单上。 * 首次护理记录单正确书写规范 注意不能漏项。 睡眠:评估患者近期的睡眠情况,是否存在睡眠障碍,如使用了辅助药物,需记录具体药物的名称。 自理能力:对于部分自理患者,应写出需要协助具体内容如:翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、进食、行走、下楼梯等。 皮肤状况:对入院时已发生异常情况如出血点、压疮、破损、水肿等,应对发生部位、大小、程度等进行评估并如实记录。 * 其他症状和体征:主要记录与疾病相关的阳性结果,以及与职业安全防护相关的阳性结果。 应参照医生的记录;写得过于简单,基本上是咳嗽、咳痰,有气促入院的患者呼吸也只记录呼吸(20次/分)应客观评估患者。 专科护理:当患者存在专科护理问题时,应对患者进行专科护理评估,并把给予的专科护理措施详细记录在护理记录单上。 * 专科护理: 意识护理:适用于有意识改变的。 睡眠护理:适用于出现睡眠质量问题。(包括:失眠、睡眠倒错、嗜睡、梦游、睡眠呼吸暂停等) 疼痛护理:适用于患者出现疼痛。 吞咽进食护理:适用于有吞咽进食障碍患者。 老年综合护理:用于筛查65岁以上老年综合症患者(睡眠障碍、进食问题,尿便失禁、意识模糊、跌倒迹象、皮肤破损等。 * 药物外渗护理:适用于容易引起渗漏性损伤而发生药物外渗的患者。 排痰护理。 糖尿病护理。 异常体温护理 * 一般护理记录单存在问题 入院时间与体温单入院时间不一致。 65岁以上或未满65岁有跌倒风险,有压疮风险病人,漏填评估单。 错别字。医嘱用法写错如:氯化钾静脉滴注写成静脉注射。 漏项,填错格。 书写记录过于简单,未能体现专科内涵。 * 一般护理记录单正确书写规范 护理记录简化后如何体现护理记
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