机械通气的并发症及其防治课件.ppt

* 充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段。为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨胀，而PEEP维持复张的效应依赖于吸气期肺泡的膨胀程度。目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEP递增法及压力控制法（PCV法）。其中实施控制性肺膨胀采用恒压通气方式，推荐吸气压为30～45cmHg、持续时间30～40s。 * 潮气量设为6～8ml／kg，或尽量使平台压不超过30～35cmH2O，在对潮气量和平台压进行限制后，分钟肺泡通气量降低，PaC02随之升高，但允许在一定范围内高于正常水平，即所谓的允许性高碳酸血症(permissive hypercapnia，PHC)。PHC策略是为了防止气压伤不得已而为之的做法，毕竟高碳酸血症是一种非生理状态，清醒患者不易耐受，需使用镇静或肌松剂。对脑水肿、脑血管意外和颅内高压患者应列为禁忌。 另外，在实施PHC策略时应注意PaCO2上升速度不应太快，使肾脏有时间逐渐发挥其代偿作用。一般认为pH＞7.20是可以接受的，如低于此值，应适当少量补碱。 * 如确有必要可使用肌松药物，有条件应监测肌松水平以指导用药剂量，以预防膈肌功能不全和VAP的发生。但应用肌松药后有可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAP发生率，并可能延长住院时间。 * 这种通气方式对减少新生儿的通气相关的肺损伤效果较好 * 机械通气患者气管导管内的气体和液体流动，吸痰时吸痰管机械碰撞可导致细菌BF移动、堆积或脱落,脱落的BF碎片进入下呼吸道易导致感染。而且气管导管内BF是一个高密度细菌寄植部位，又能逃避抗生素和机体免疫的双重杀灭作用，因此这些BF中的细菌可间歇性向气管内释放，成为肺部细菌再定植或感染病原体的重要来源，使VAP病情反复和难以治愈。 * * 非定量方式（合併革蘭氏染色及非定量式培養）之靈敏度高，可達94-100%，特異度低，僅14 ~38%，亦即偽陽性＞60%。 定量培養，並設定閾值為＞105-106 cfu /mL，可提升特異度達70-100%，低靈敏度至50-80%（中位數68%），亦即偽陰性＞30%。 * Protected specimen brushing，PSB * (1)双套管保护性标本刷(protected specimen brush，PSB)采样：在标本刷外套内、外两层塑料管，外套管的前端用聚乙二醇作塞封口。 聚乙二醇为一种无毒的蜡样物质，冷却凝固，在体内遇热即溶化。把FOB插入至下呼吸道病灶的引流支气管后，将PSB伸出1～2 cm，此时向前推出内套管顶掉前端的聚乙二醇保护塞，并越过外套管2 cm，随后将毛刷伸出内套管约2～3 cm，在直视下刷取分泌物。采样后先将毛刷缩回到内套管中，然后内套管回缩到外套管内，从FOB中拔出；以75％乙醇擦拭消毒套管的前端，然后用无菌剪刀将毛刷以前部分的套管剪掉，伸出毛刷，将毛刷标本洗涤在灭菌生理盐水中作定量培养。通常细菌数≥103cfu/ml即可判定为感染病原菌，而下呼吸道寄殖菌或污染菌的菌量小于103cfu/ml。混合感染或采样前已应用抗生素治疗者，感染菌量也可小于103cfu/ml。 PSB法是目前得到公认且已被广泛使用的防污染呼吸道标本采集技术，防污染效果良好，敏感性为70％～100％，特异性为60％～100％。由于PSB采用双层套管加塞保护，制作工艺复杂，造价较高。且因外套管管径较粗，只适用于吸引通道直径为2.6 cm以上的FOB，而不能用于吸引通道较细的FOB。 (2)单套管双塞保护法采样：系在单套管毛刷前端加塞，同时在FOB吸引通道前端再加一保护塞的双塞保护采样技术，适用于多种型号的FOB。 具体操作方法同双套管保护法，该采样法经临床使用证明防污染效果肯定，可达到与双套管保护法相近的敏感性和特异性。 * 支气管镜下行保护性防污染毛刷(B-PSB) 该技术的准确性可因研究群体、肺炎定义标准、参照技术的可靠性及是否预先使用抗生素等而差异很大，在未用抗生素情况下，其特异性高达90%，阳性预计值超过75%，但敏感性仅为40~60%，这与其取材区域小，获取分泌物量少有关，如果预先使用了抗生素，其敏感性更低为13%。其假阳性率为5~30% * 以分离细菌≥104cfu/ml为阳性界值，其敏感性和特异性范围为50~90%，可重复性为75%，BALF的阴性培养结果对确认无菌肺组织的敏感性为63%，特异性为96%，阳性预计值达91% * 近年来采用的经FOB防污染支气管肺泡灌洗(protected bronchoalveolar lavage，PBAL)技术，可有效地防止上呼吸道正常菌群和下呼吸道寄殖菌的污染。PBAL所用导管的