急性心肌梗死并发症课件.ppt

高血压患者发生脑出血的风险是正常血压的3.9倍。AMI后患者大多存在紧张、焦虑、失眠和体内交感神经兴奋，这也会增加血压水平，同时加大血压波动幅度，在长期高血压的病理基础上更易于发生脑出血。 年龄每增加１０岁，脑出血发生率增加１倍，７５岁以上人群其发生率是４５～５４岁人群的６倍。同时在老年患者中高血压病患病率高，PCI术后更易于发生脑出血并发症，尤其是在高龄老年人。 随着抗栓治疗强度的增加，缺血事件发生率下降的同时，出血并发症明显增加，而严重出血并发症可部分抵消抗栓治疗带来的疗效，甚至增加死亡率及致残率。如何维持减少出血并发症和治疗缺血的平衡，应结合GRACE及CRUSADE评分，结合不同的评分结果，综合考虑合适的抗栓方案，既可保缺血治疗的疗效，又能降低出血发生的几率。CRUSADE对于识别出血并发症高危患者，权衡抗栓治疗与出血并发症的获益和风险，对于指导临床治疗，处置，改善患者预后，具有重要意义。 +既往血管系统疾病史定义为外周动脉疾病史或卒中史。 *肌酐清除率按Cockcroft-Gault公式推算： 女性按计算结果×0.85；Ccr：肌酐清除率（ml/min）；Scr：血清肌酐（mg/dl）；体重以公斤为单位 是否所有ACS患者均应给予双联抗血小板聚集药物？ 阿司匹林 100mg or 300mg？ 大出血（致死性出血，腹膜后、颅内或眼内出血，引起血流动力学不稳定需要特殊治疗的出血） 硫酸氯吡格雷 75mg or 150mg？ 抗凝治疗时机、时限如何 在非ST段抬高的急性冠脉综合征的治疗过程中,交叉使用抗凝药物没有任何疗效 方面的获益，同时增加心梗、死亡和出血风险。 急性心肌梗死后的常见并发症 * 心脏破裂的危险因素 1、年龄与性别。多发生于60岁以上的老年患者，女性发生率是男性的4倍。 可能与心室壁心肌较薄和脆性增加有关。 2、高血压。在心肌梗塞的急性期，血压持续上升至150／90m mHg以上的患 者，其心脏破裂的发生率是血压正常者的3倍。 3、常发生于初次急性透壁性心肌梗塞。无足够的侧支循环，常导致透壁心 肌梗塞，而非梗塞区心肌收缩功能又较好，当周围心肌收缩时，对 坏死区心肌起着切割作用，故易破裂。 * 一、AMI后心脏破裂二、PCI术后脑出血 * AMI后心脏破裂 发生率约4%，多在梗死后一周内出现，老年人和有高血压的病人发生机会较多。 是急性心肌梗死最致命性合并症。包括心室游离壁破裂、室间隔破裂穿孔、乳头肌断裂。 心脏破裂多为左室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包填塞而猝死。 心室间隔破裂穿孔，引起难以纠正的心力衰竭和休克，患者预后极差。 乳头肌断裂导致二尖瓣重度反流，引起急性左心衰，多数患者24小时内死亡。 * ??? 心室游离壁破裂： 1、破裂多出现于正常心肌与梗死心肌交界处周围，以LAD分布的前壁及侧壁常见，尤以心尖部为多。 2、AMI后心脏左室游离壁破裂发生率为1％～3％，破裂时间窗为1～10天，多出现在透壁性心肌梗死的病人。 3、破裂前患者呈反复发作的胸痛，程度剧烈，静注吗啡亦不易缓解；破裂时病情骤变，突然出现恶心、呕吐、气短，随即意识丧失、呼吸骤停，患者呈休克状态；颈静脉怒张，心浊音界增大，听诊心音消失，脉搏、血压测不到；ECG：示窦性心动过缓，逐渐变为交界性逸搏心律，或室性自主节律，呈“电-机械分离。”，UCG 示心包积液，室壁破裂处回声中断；彩色多普勒显示由室壁破裂处向心包喷射多彩血流。 4、一旦心室游离壁的破裂，常在数分钟内死亡,病死率高达100％。 ? * 室间隔破裂： 1、由LAD、优势RCA或优势LCX闭塞引起。穿孔常发生于室间隔的前下方近心尖处。多见于急性前间壁心肌梗死。 2、一般在急性心梗后1周内发生。 3、病人常突感胸痛加重，并出现低血压、休克、急性右心衰竭。查体：有新出现的胸骨左缘Ⅳ～Ⅵ级全收缩期杂音，多数可触及震颤；心脏超声心动图可以明确诊断。 *  乳头肌断裂： 1、 90％的断裂的发生于后内侧乳头肌，由后降支闭塞所致的急性下后壁透壁性心肌梗死引起。发生率不足1％。 2、多发生在梗塞后的2-7天内。 3、可造成严重的二尖瓣反流，病人迅速发生急性左心衰竭和心源性休克。多数病人因发生急性肺水肿而死亡，少数可演变为慢性心力衰竭。大多数病例可在心尖区听到全收缩期高调、粗糙的杂音，有些重症病例由于重度循环衰竭而杂音缺如。