外科学胆石病课件.ppt

鉴别诊断: 胆囊胆固醇沉积症:又称“草莓样胆囊” 胆囊腺肌增生症 胆囊神经瘤病 治疗：手术治疗。不能耐受手术者行非手术治疗 * 急性梗阻性化脓性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎（ACUTE OBSTRUCTIVE SUPPURATIVE CHOLANGITIS,AOSC)又称急性重症胆管炎（ACUTE CHOLANGITIS OF SEVERE TYPE,ACST). 是胆道感染和梗阻共存，二者相互促进，形成恶性循环。如不及时治疗，可进一步导致胆源性肝脓肿，败血症，感染性休克等，直接威胁病人的生命，是肝胆外科常见急重症。 * 病因 胆囊结石（76.0%~88.5%) 胆道蛔虫（22.6%~26.6%) 胆道狭窄（8.7%~11.0%) 壶腹周围癌 原发性硬化性胆管炎 胆肠吻合术后 T管造影或PTC等 * 病理改变 胆道梗阻 胆汁淤积 胆管内压升高 细菌繁殖 胆道感染 胆管充血水肿 胆管压力持续升高，细菌及毒素经肝 窦入血引起全身各系统功能改变 恶性循环 * 临床表现 症状：Reynolds五联征 腹痛：根据梗阻部位不同轻重不一 寒战高热：早期即可出现，体温可达39~40℃ 黄疸：多数均有明显黄疸 休克：脉细速，血压低 神经精神症状：神情淡漠，嗜睡，昏迷等 体征： 肝区压痛明显 腹膜刺激征 肝肿大，叩痛 可触及肿大胆囊 * 实验室检查 WBC明显升高，中性粒细胞为主 Plt降低 凝血功能减退 肝功能受损 水电解质紊乱 影像学检查 超声 CT * 诊断 治疗：急症手术解除梗阻，降低胆道压力 非手术治疗： 足量有效抗生素 纠正水电解质紊乱 抗休克，氧疗：恢复血容量，保证脏器血供，纠正低氧血症等 其它对症治疗 效果不佳时及时手术 手术治疗：抢救生命，力求简单有效，多采用胆总管切开，T管引流术 其它治疗方法 PTCD 内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage,ENAD) * 第五节 胆道疾病常见并发症 胆囊或胆管穿孔 胆道出血 胆源性细菌性肝脓肿 胆管炎性狭窄 * 胆囊或胆管穿孔 急性胆囊炎的严重并发症，约10%-15%急性胆囊炎发生此并发症 易发生于初次发病者 穿孔部位底部多见，颈部次之 30%发生胆汁性腹膜炎；50%形成脓肿或胆囊积液；20%形成瘘 急性胆囊穿孔须紧急手术治疗 * 胆道出血 又称胆血症（hemobilia),由于损伤或感染等原因导致肝内外胆管和血管之间形成病理性内瘘，血液经胆管流入十二指肠。是胆道疾病和胆道手术手的严重并发症，也是上消化道出血的重要原因 病因：胆道感染，胆石压迫，手术，外伤，肝胆系统肿瘤，血管性疾病 临床表现 剧烈上腹部绞痛 发热，黄疸 呕血，黑便或胆道引充管内出血 * 诊断:周期性发作的三联征。须与其他上消化道出血的原因相鉴别 治疗 输血，补液，抗休克 足量有效抗生素 止血药物其它对症 手术指征 反复大出血 出血量大伴休克 非手术治疗无效 病灶明确 手术方式：介入、胆总管探查T管引流、肝动脉结扎、肝叶切除 * 胆源性细菌性肝脓肿 胆道感染的严重并发症 感染途径 胆道：胆石病，胆道蛔虫病等 肝动脉：各种病因所致菌血症时细菌经肝动脉入肝 门静脉：较少见，坏疽性阑尾炎，菌痢等 肝脏周围感染病灶 临床表现：寒战高热，肝区痛疼，肝肿大；WBC明显升高， * 诊断：症状体征，化验检查，影像学检查等 治疗 支持治部 足量有效抗生素 手术 经皮肝穿刺脓肿置管此流 切开引流 * 细菌性肝脓肿之CT表现 * 术中抽出之脓汁 * 胆管性狭窄 病因：胆管炎症反复发作，结缔组织增生，瘢痕形成所致 部位：各段胆管均可发生，以左右肝管，肝总管及肝段胆管开口处多见 病理：狭窄近端扩张，结石沉积，肝实质纤维化，肝叶萎缩，正常肝组织代偿性增生，继发感染，感染和狭窄相互促进，形成恶性循环 治疗：及时手术，解除梗阻 预后：狭窄晚期发生胆汁性肝硬化，门静脉高压症 * 胆道损伤 分类： 创伤性胆道损伤：较少见，多见于腹部多发复合伤； 医源性胆道损伤：LC、OC等 病因： 病人：肥胖、解剖变异等； 术者：对肝门部解剖不熟悉；手术重视程度不够；术中不能辨明胆道系统解剖；肓目钳夹、结扎、切断组织；肓目使用电刀解剖等； * 诊断：多数可在术中发现； 术中发现胆汁漏出； 切除之胆囊可见2个开口或呈嗽叭形开口； 术中胆道造影； 术后腹腔内引流出胆汁； * 处理原则 术中发现者 小裂伤（3mm）者可直接缝合； 较大损伤或横断伤，可修补或吻合后长期（6月）留置支撑管； 大损伤可行胆管空肠Roux-en-y吻合术； 术中未发现并且术后出现黄疸者，应在3W后再行手术，可行胆管空肠吻合术； * 预后及预防 及时有效的处理预后多较好；不恰当的处理往往由于反复发作胆管炎、胆汁淤