肾动脉狭窄课件.ppt

2.卡托普利试验 此为诊断肾血管性高血压最敏感的试验，但不能区别病变是双侧还是单侧。肾血管性高血压患者给予卡托普利后，肾素反应性升高远远超过原发性高血压患者。试验阳性结果判断标准为：①刺激后，血浆肾素活性?12ng/ (ml·h）或以上；②血浆肾素活性绝对值增加10 ng/（m1·h）③血浆肾素活性增加的百分率达150%?或以上，若血浆肾素活性的基础水平低于3?ng/? (ml·h），增加的百分率应达400%。试验的敏感性和特异性达95% ，适用于服用β-?受体阻滞剂患者，但对氮质血症患者可靠性差。试验阴性者，手术效果不佳。 * 3. 肾脏B 超和彩色多普勒血管超声?检查特异性高，能显示肾动脉解剖结构、肾内血流动力学和肾脏体积。临床一般将普通声与多普勒超声结合起来，通过测量肾动脉的血流动力学指标（即阻力指数、搏动指数、两侧肾脏阻力指数或搏动指数之差、收缩期加速指数、收缩期加速时间等）进行肾动脉狭窄的筛选和随访。 4. 放射性核素检查? 分为放射性核素肾图和卡托普利肾图两种检查方法。 * 5. 磁共振血管成像（MRA）?包括时间飞跃法MRA、相位对比法MRA和三维钆增强MRA（3D-CE-MRA?）。其分辨率足够观察肾实质内直径小至1 mm 的血管，诊断肾动脉病变达91.1% 。 6. CT血管成像技术（ CTA) CTA?可以提供主动脉和肾动脉的详细信息。对近端肾动脉粥样硬化诊断的敏感性和特异性均超过90%。 * （二）创伤性检查（血管造影，确诊检查） 1. 动脉造影 诊断肾动脉狭窄的金标准，不仅能确定是否存在狭窄和阻塞，而且可以诊断其病因和程度，为是否可行血运重建术作出临床评估，其敏感性和特异性均超过95%。因此，对诊断和分级具有决定性意义，也是手术治疗的必要依据。 * 2. 数字减影血管造影（DSA) 由静脉注入76%的泛影葡胺进行造影。敏感性和特异性均超过95%。缺点主要是肠管活动及肥胖者影响显像。肾动脉分支的病变显示欠清晰。临床上该技术为诊断肾动脉狭窄的“金标准”，但目前主要作为介入或手术治疗的必要准备。 * （三）其他检查 1.静脉肾盂造影（包括快速洗脱试验)? 2.分侧肾静脉及下腔静脉血浆肾素活性测定 * （四）检查方法的选择 1.高危人群? ①严重的高血压（舒张压120mmHg），强化降压治疗无效或伴有进行性肾功能不全，特别是在吸烟者和有闭塞性动脉疾病者； ②快速进展的或恶性高血压（Ⅲ或Ⅳ级视网膜病变）； ③高血压伴新近发生的无法解释的血肌酐升高或应用ACEI引起的可逆性血清肌酐升高； ④中至重度的高血压伴双侧肾脏大小不一致。肾血管性高血压的发病率?15% 。 对于高危人群可选用无创性检查方法乃至直接行肾血管造影检查。 * ?2. 中危人群? ①严重的高血压（舒张压120mmHg）； ②常规治疗不奏效的高血压； ③?20岁或50岁的患者突然出现持续中至重度的高血?压； ④高血压伴可疑的腹部血管杂音； ⑤中度的高血压（舒张压?105mmHg）伴有闭塞性血管疾病者或不明原因的血清肌酐逐渐升高或吸烟者； ⑥中至重度的高血压（特别是吸烟者或新近发生的高血压）用ACEI后血压降至正常者。 * 肾血管性高血压的发病率为5% ～15% 。对于中危人群，一般无创性检查方法。无肾功能损害者，可行卡托普利肾图或螺旋CT血管造影，有明显肾脏病者可行磁共振血管造影或彩色多普勒超声检查。若提示有肾动脉狭窄，则须行血管造影。 * 3. 低危人群?包括绝大多数的临界、轻度或中度高血压患者，临床上并无肾血管疾病的线索。其肾血管性高血压的发病率1%，仅需追踪观察。 * 疾病治疗 肾血管性高血压的治疗原则是：纠正狭窄，恢复和维持肾动脉开放通畅，防止肾功能减退或使已受损的肾功能得到改善和恢复，控制血压和防止高血压并发症。治疗方法：药物治疗、外科手术治疗（肾血管重建术、肾切除术和自体肾移植术）和经皮肾动脉血管内成形术（PTRA）和支架置入术（PTRAS）。大多数患者血管成形术前后，均需要用药物干预。 * ?1.一般治疗：许多患者在肾动脉狭窄之前就存在原发性高血压和（或）其他部位的动脉粥样硬化。因此，戒烟、饮食疗法、适当控制钠盐摄入、降低血脂和合理应用抗高血压药物在肾血管扩张术前后，均很重要。 * 2.降血压治疗：美国第七届高血压联盟会议（JNC7）要求肾功能不全的患者血压应控制在130/80 mmHg?以下。? （1）利尿剂：单侧肾动脉狭窄性高血压呈肾素依赖性，容量负荷不增加，甚至有丢失钠。利尿剂的降压效果不佳，有时反而升高血压。因此，单侧肾动脉狭窄不使用噻嗪类和襻利尿剂。双侧肾动脉狭窄，高血压发生有水、钠潴留机制的参与，使用利尿剂可降低血压。注意禁用保钾利尿类药 * （2）β- 受