失血性休克 (2)课件.ppt

* 失血性休克 * * 概念 休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，组织血流灌注广泛、持续、显著减少，导致全身微循环功能不良，身体重要器官严重障碍的综合症候群。 大量失血引起的休克称为失血性休克 * * 病因 大量失血引起的休克常见于： 外伤引起出血 胃溃疡出血 食管静脉曲张出血 产后大出血 * 概述 休克的发生取决于失血的量和失血的速度，正常人体的血液总量大约4000-5000ml，一般15min内失血少于全身血量的10％时，机体可通过代偿使血压和组织灌流量保持稳定；若快速失血超过总血量的20％左右，即可引起休克； 失血超过总血量的50％则往往迅速导致死亡。在临床上，大多数出血性休克的诊断并不困难，详细了解病史和仔细体格检查都能反映出血容量不足和肾上腺素能的补偿性反应。 * 临床表现 典型临床表现为皮肤苍白、冰凉、湿冷（常常有花斑），心动过速（或严重心动过缓），呼吸急促，外周静脉不充盈，颈静脉搏动减弱，尿量减少，神志改变，血压下降等。 * 相关检查 1.若失血的过程稍长，体液移动逐步增多，就会使血液浓缩，表现为血红蛋白增高、血细胞比容上升、尿素氮与肌酐的比例增大。如果失血的过程较长，失血量较大，特别是自由水丢失逐步增多，还会发生血清钠增高。 2.通过中心测压可以观察到中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PCWP）降低，心排出血量降低，静脉血氧饱和度（SVO2）降低，和全身血管阻力增高。 * 诊断 在很多情况下，对出血做出诊断并不太困难。 病史和体征都能反映出血管内容量不足和肾上腺能的补偿性反应。然而，实验检测却不完全如此。因为在急性失血后的短时间内，体液移动还不可能很明显，难以通过血液检测指标反映出来。若失血的过程稍长，体液移动逐步增多，就会使血液呈现浓缩，表现为血红蛋白增高、血细胞比容上升、尿素氮与肌酐的比例增大。如果失血的过程较长，失血量较大，特别是自由水丢失逐步增多，还会发生血清钠增高。 * 治疗要点 1、补充血容量 根据血压和脉率变化估计失血量。补充血容量是指快速输液输血，可先经静脉快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液1000－2000ml，观察血压回升情況。再根据血压、脉率、中心静脉压及血细胞比容等检測指标情況，决定是否补充新鲜血液或浓缩红细胞。 2、止血 在补充血容量的同时，对有活动性出血的患者应迅速控制出血，先采用非手术的方法止血，如止血带、三腔二囊管压迫、纤维内镜止血等，若出现出血迅速、量大、难以用非手术方法血，应积极做好手术准备及早实施手术止血。 * 护理要点 护理评估 1、健康史 了解是否存在引起失血性休克的各种原因 2、身心状况 （1）意识和表情：主要分三个时期 * * 休克早期（微循环收缩期） 失血、烦躁不安、恶心呕吐、频打哈欠、脸色苍白、四肢远端发冷、脉加快而有力、血压正常或偏低、脉压减小、尿量略有减少。失血量＜20％每小时尿量＜800ml。 * 休克中期（失代偿期或称微循环扩张期） 意识清楚、表情淡漠、反应退钝、口渴、脉搏细而快、呼吸浅表急促、皮肤发，收缩期血压常＜60－80mmHg，每小时尿量少于20ml * 休克晚期（顽固性休克期或称微循环衰竭期） 嗜睡或昏迷、面色青灰、口及肢端紫绀，全身皮肤苍白、湿冷，有时见花斑、呼吸急促、脉搏细弱、触扪不清、血压低于60mmHg或测不出。 * 护理要点 （1）血压与脉压：休克时收缩压常底于90mmHg，脉压小 于20mmHg （2）脉博：休克早期脉率増快；休克加重时脉细弱，甚至摸不到。临床常用脉率／收缩压计算休克指数，指数为0．5表示无休克；指数为1.0－1.5表示休克；＞2.0为严重休克 * 护理要点 （3）呼吸：休克加重时呼吸急促、变浅、不规则。呼吸増至30次／分以上或降至8次／分以下表示病情严重 （4）体温：大多偏低，若骤降至36°C以下，则表示病情危 （5）尿量及尿比重：是反映血流灌主的重要指标之一。每小时尿量少于25ml、尿比重増高，表明肾血管收缩或血容量 不足。尿量大于30m／h时，表示休克有所改善 * 护理要点 （6）心理：状况患者及家属有病情危重及面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧。 * 护理诊断 1、体液不足 2、气体交换受损 3、体温异常 4、意外受伤的危险 * 护理措施 1、补充血容量，恢复有效循环血量 （1）建立静脉通路：迅速建立1－2条静脉输液通道，如周围血管塌陷或肥胖患者静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时检测中心静脉压（CVP）。 （2）合理补液：一般先快速输入晶体液，如等渗盐水、平衡盐溶液，后输胶体液，如全血、血浆、血清蛋白等。根据中心静脉压及血压情况调整输液速度 * 护