急性肾损伤的肾脏替代治疗课件.ppt

急性肾损伤的肾脏替代治疗（RRT） 暨南大学附属第一医院肾内科 梁文学 1 主要内容 2 开始治疗时机 When to start？ 存在危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊乱时 应全面考虑患者的临床背景，是否存在能被 RRT 改善的病情，综合实验室检测结果的变化趋势，而非仅观察尿素氮和肌酐水平 3 开始透析指征 顽固性高钾血症6.5mmol/L 血尿素氮27mmol/L 难以纠正的代谢性酸中毒PH7.15 难以纠正的电解质紊乱:低钠、高钠或高钙血症 肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸和高磷酸盐血症 尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨和甲基丙二酸血症 生化指征 4 开始透析指征 尿量0.3 ml/kg/h 持续24h或者无尿12h AKI伴有多器官功能衰竭 难以纠正的容量负荷过重 累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，肌病和尿毒症出血 重度中毒或药物过量 临床指征 5 RRT 方式的选择 6 RRT 方式的选择 不同RRT方式的优缺点 RRT方式 优点 缺点 间歇血透（IHD） 快速清除毒素及小分子溶质 有治疗间歇可以安排诊断及治疗方案 减少抗凝剂使用 费用较低 易出现低血压、失衡综合征及脑水肿 持续肾替代治疗（CRRT） 持续清除毒素，维持内环境稳定 血流动力学稳定 容易控制液体平衡 无治疗引起的颅内高压 溶质清除较慢 需持续抗凝 低体温 费用昂贵 腹膜透析（PD） 技术简单 无需抗凝 血流动力学稳定 无需建立血管通路 费用较低 清除率低 蛋白质损失 超滤不佳 腹膜炎 血糖升高 影响膈肌运动及呼吸 7 RRT 方式的选择 间歇血透（IHD） 适用于血流动力学稳定的患者 持续肾替代治疗（CRRT） 适用于血流动力学不稳定、颅脑损伤、颅内高压和脑水肿患者 腹膜透析（PD） 适用于小于6岁的儿童患者、血流动力学不稳定、难建立血管通路及出血风险大的患者或RRT资源限制的地区 8 抗凝方案 9 抗凝方案 凝血功能障碍 需要全身抗凝 不用抗凝剂 视情况使用抗凝剂 IHD 选择RRT模式 枸橼酸盐禁忌症 出血风险增加 CRRT 不用抗凝剂 局部枸橼酸盐抗凝 肝素 出血风险增加 不使用抗凝剂 肝素 是 是 是 是 是 否 否 否 否 否 10 抗凝方案 须停用所有肝素制剂 推荐使用直接凝血酶抑制剂（如阿加曲班）或 Xa 因子抑制剂（如达那肝素或磺达肝素） 无严重肝功能衰竭的 HIT 患者，RRT 期间建议使用阿加曲班 肝素相关血小板减少症（HIT）患者处理 11 血管通路 12 血管通路 13 血管通路 14 透析器膜 透析器膜的选择 建议使用生物相容性好的透析器膜，如合成膜。 不良反应 首次使用综合征：A型（过敏型），B型（非特异型） 15 透析液和置换液配方 16 治疗剂量设定 每次 RRT 前应制订 RRT 的剂量。 推荐经常评估实际治疗剂量以校正治疗处方。 RRT 剂量应满足患者的需要，即达到电解质、酸碱、溶质及液体平衡的目标。 AKI 患者间断或长期行 RRT 时，推荐每周尿素清除指数（Kt/V）值为 3.9 AKI 患者行 CRRT，推荐超滤量为 20-25 ml/（kg·h）（1A）。通常应预设更高的超滤量（未分级）。 17 停止治疗的时机 Stop？ 患者肾功能恢复至能满足自身需要时，停止 RRT 不建议使用利尿剂促进肾功能恢复，或减少 RRT 时间和频率 18 小结  对AKI患者进行充分评估，在合适的时机开始肾替代治疗  对AKI患者选择合适的透析方式、抗凝方案、血管通路、透析器、膜、透析液或置换液；经常评估实际治疗剂量以校正治疗处方，以满足患者的需要 患者肾功能恢复至能满足自身需要时，停止 RRT 19 20