外科学第12章腹部疾病胆道疾病课件.ppt

先天性胆管扩张症 2.非手术治疗 　　传统的非手术治疗主要以保肝为主，辅以对症治疗。主要适用于以下情况。 　　（1）无明显临床症状者。 　　（2）无严重并发症者。 　　（3）无可疑恶变者。 　　（4）肝纤维化晚期及肝功能不全者。 　　（5）癌变晚期。 * 胆囊癌 临床表现和诊断 (1)无特殊临床表现。通常为右上腹疼痛不适 (2)近期内食欲明显下降。 (3)晚期病人出现黄疸、腹水。 (4)B超：胆囊壁不规则增厚、囊腔内有实质光团、胆囊周围可见肿大淋巴结 (5)CT：胆囊内软组织团块影、胆囊壁钙化 20％为胆囊癌、淋巴结及肝转移情况。 * 胆管癌 临床表现和诊断：①无痛黄疸：90％-98％病人出现，逐渐加深，大便灰白。 ②胆囊肿大：病变在中、下段的可触及肿大的胆囊，Murphy征可能阴性，而上段胆管癌胆囊不可触及。 ③肝大　　 ④影像学检查：①首选B超检查。②ERCP仅对下段胆管癌诊断有帮助。③CT、MRI能显示胆道梗阻的部位、病变性质等。 * 第11节 胆道疾病 * 一、胆石症 胆石分布： ①胆囊结石：多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石； ②胆管结石：多为胆色素结石，或以胆色素为主的混合性结石。 * * （3）并发症：胆石症常累及整个肝胆系统，基本病理改变为胆道梗阻和感染，并发胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、胆道出血、急性胰腺炎，严重者发生急性梗阻性化脓性胆管炎。 由于反复梗阻感染，导致胆汁性肝硬化或肝萎缩。 胆总管下端结石可引起乳头炎或乳头疤痕狭窄、奥狄括约肌功能障碍。 * 2．临床表现 （1）胆总管结石：临床表现为： ①夏柯三联征:右上腹绞痛、寒战高热、黄疸称为夏柯三联征；深度黄疸者，大便呈陶土色； ②腹部体征：无腹肌紧张，有时可触及肿大的胆囊和肝脏，肝区有压痛和叩击痛； ③化验：血清胆红素升高；尿色变深，尿胆红素阳性；白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高。 * （2）肝内胆管结石：发生在肝左、右叶的肝内胆管，单侧或双侧，以左外叶、右后叶多见，易继发肝内胆管狭窄或扩张。病人有右上腹持续闷胀痛、伴畏寒发热；肝内胆管广泛结石者可出现黄疸，肝脏肿大，肝区有叩击痛，如伴肝功能损害，易误诊为肝炎。 当肝内胆管结石向胆总管移动并阻塞胆总管时，可出现夏柯三联征，甚至并发急性梗阻性化脓性胆管炎。长期广泛性肝内胆管结石阻塞，可导致肝萎缩或胆汗性肝硬化。 * （3）胆囊结石：多数胆囊结石属隐性结石，长期无临床症状，较大的胆囊结石，因合并慢性胆囊炎，常有右上腹闷胀不适和消化不良症状；较小的结石，在进油腻食物后因胆囊收缩或夜间平卧时随胆汁排出。 可堵塞胆囊管，引起剧烈绞痛，并发感染时出现急性胆囊炎的表现。 * 3．诊断 （1）B超：为首选检查。 （2）经皮肝穿刺胆管造影（PTC） （3）经内镜逆行胰胆管造影（ERCP） * 4．治疗 （1）非手术疗法：适应证为胆管内结石较小、胆管不完全梗阻，无症状或症状较轻的胆囊结石，未明确诊断的胆石症急性发作期等。 治疗措施包括卧床休息、禁食、输液、解痉止痛利胆、防治感染、配合中药利胆排石等，对剧烈绞痛病人，可用阿托品和哌替啶解痉止痛； 总攻疗法、溶石疗法、体外震波碎石等可酌情采用。 * （2）手术疗法： ①胆囊结石行胆囊切除术； ②胆总管结石行胆总管切开取石，T形管引流术； ③如胆总管下端狭窄或扩张，可行内引流术，如奥狄括约肌切开成形术、胆总管十二指肠吻合术、胆总管空肠吻合术等； ④肝内胆管结石 作肝内胆管切开取石、胆肠吻合内引流术、肝叶切除等。 * 术后继续补液抗炎，T形管留置2周，注意观察肝汁的引流量和性状，观察腹痛、发热和黄疸有无消退，拔T形管前需经T管造影和夹管试验，证实无残留结石和胆总管远端通畅后才可拔去T形管。 * 二、胆道感染 1．急性胆囊炎 胆囊炎(cholecystitis)分急性胆囊炎和慢性胆囊炎两种，慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作或长期存在胆囊结石的后果。 * 急性胆囊炎 （3）临床表现和诊断：主要表现为右上腹持续性疼痛伴阵发性加剧，可向右肩背部放射。多数病人有恶心、呕吐等消化道症状，并出现畏寒、发热等全身症状，一般无寒战，也无黄疸。 在炎症早期，胆囊无明显肿大时，用手压于右上腹肋缘下，嘱病人腹式呼吸，如突然出现吸气停止，称为墨菲(Murphy)征阳性。病情加重后，右上腹可触及肿大的胆囊，有明显的压痛，化脓性和坏疽性胆囊炎则有肌紧张和反跳痛。白细胞计数和中性粒细胞比例均明显增高；B超检查可显示胆囊增大，胆囊壁增厚，多数可发现胆囊结石。 * （4）治疗方法： ①非手术疗法：包括卧床休息、半卧位、禁食、输液、解痉止痛，应用有效抗生素等。多数病人可获得满意疗效，症状消退； ②手术疗法：重症病人或经非手术治疗效果不佳，胆囊肿大，张力增高，伴腹膜刺激征者，应手术治疗，作