一例慢性肾盂肾炎的药历.docxVIP

2299、 2 2 9 9 、 教学药历首页 专业： 抗感染(感染科) 建立日期： 2012 年 9 月 23 日 建立人： ZX 姓名 王 XX 性别 女 出生日期 1937 年 9 月 8 日 住院号 97XXXX 入院时间 2012 年 9 月 23 日 出院时间 2012 年 10 月 08 日 籍贯： 重庆市 民族 ：汉族 工作单位：退休人员 家庭电话：无 手机号：13XXXXXXXXX 联系地址：重庆市九龙坡区 XXXXXX 村 xxxxx 身高(cm)： 153 体重(kg) 59 体重指数(kg/m ) 25.2 血型： A 型 血压(mmHg) 100/70 体表面积(m ) 1.68 不良嗜好（烟、酒、药 物依赖） 无烟酒等不良嗜好，无药物依赖史。 主 诉： 尿频、尿急 1 年，伴发热 9 天。 现病史： 1 年前，患者逐渐出现尿频、尿急、尿路烧灼感，无发热及腰痛等不适，间断自服“中 药”(具体不详)，症状无改善。4 个月前先后到我院及铁路医院就诊，继续给予“中药”治疗，尿频 尿急仍无明显改善。2 月前，患者仍有尿频、尿急、尿路烧灼感，再次就诊于我院，查尿常规提示 “白细胞升高”(未见报告)，考虑“尿路感染’，给予“头孢类”药物口服 1 月(具体不详)，尿频、 尿急、尿路烧灼感稍有改善，遂自行停药。停药后患者上述症状反复，经多次间歇口服“头孢类药” 治疗，(患者自述为担心副作用自行停药)，症状时轻时重，且多次复查尿常规提示“有白细胞”(未 见报告)。9 天前，患者无明显诱因出现发热，当时未测体温，发热前有畏寒、寒颤，仍伴尿频、尿 急、尿路烧灼感，伴全身乏力不适。无肉眼血尿、腰痛，无鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰，无恶心、呕 吐、腹痛、腹泻等。自行“多饮水、湿敷”等对症处理后，仍觉发热明显，遂来我院门诊，测体温 示 39. 1 ℃，急查血常规示:白细胞总数: 7.37X10 /L，中性粒细胞百分比 93. 7%↑，淋巴细胞百分比 3. 8%。尿常规示：尿白细胞(3+)，尿蛋白(+)，尿隐血( 2+ )，诊断为“尿路感染，上呼吸道感染?”， 给予“左氧氟沙星 300mg，静滴，bid；安痛定肌注及热淋清颗粒口服”等抗炎、退热处理，约半小 时后患者出大汗，体温逐渐恢复正常，尿频、尿急、尿路烧灼感无缓解。8 天前患者未再发热，仍 有尿路刺激症状，继续口服“热淋清颗粒，2 袋/次，tid 。7 天前，患者“受凉”后再次出现畏寒 发热，无明显寒颤，发热多见于每日午后，未测体温，仍伴尿频、尿急，无流涕、咽痛及咳嗽、咳 痰、腰痛等，自认为“感冒”，每次畏寒发热持续约 10 小时，均自行服用“感冒药”后体温可逐渐 恢复正常，感全身乏力较前加重，但不影响口常生活。因发热及尿频、尿急、尿路烧灼感均无缓解， 故今日再次来我院急诊，急查血常规示: 血常规示: WBC 6.38X10 /L，N%: 82.8%↑。以“尿路感染” 收入我科。 患者木次发病以来，食欲正常，神志清醒，精神欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便如前所述， 体重无明显变化。 查 体：T 36.3℃，P 80 次/分，R 20 次/分，BP 100/70mmHg。神志清晰，精神尚可，查体合作，皮 肤粘膜正常，无黄染、皮疹、瘀斑及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。外 耳道无畸形，无分泌物，乳突区无压痛。鼻外形正常，无鼻阻，无分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇 无畸形，咽喉部无充血，扁桃体无肿大。颈软，对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回颈软，气管居中， 1 9甲状腺无肿大。胸廓 9 甲状腺无肿大。胸廓正常、对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心浊音界大致 正常，心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部触诊左下腹有轻压痛，无反跳 痛、肌紧张，肝、脾肋下未扪及，左下腹输尿管走行处有深压痛，左侧肾区可疑叩痛。移动性浊音 阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：(2012-09-23)我院门诊血常规示: WBC 6.38X10 /L，N%: 82.8%↑。 既往病史：患者既往健康状况一般，20 年前曾行“腹腔镜下胆囊切除术”，患者自述 5 年前有“脑 梗塞”史(具体不详)，平素服用“血塞通 2 片/次，tid”药物，未出现全身瘫痪、失语、失听等后遗 症。5 年前患者还因“青光眼”行手术治疗。3 年前，患者再因“白内障”行手术治疗。否认“糖 尿病”病史；否认“结核、伤寒、痢疾”传染病史及传染病接触史；否认输血史。预防接种史按规 定。否认放射性物质及化学毒物接触史。 既往用药史： 1 年前，患者因“尿频、尿急、尿路烧灼感”，间断服用“中药”治疗(具体不详)，2 月前，再因 上诉症状就诊，考虑“尿路感染’，给