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正确填写病历首页数据谭艺灵Tel （病案室）2016年4月正确填写病历首页数据一、DRGs在广东省全面铺开二、评审的核心条款三、规范病案首页的填写 1、病人的基本情况 2、重要的统计和管理信息 3、医疗信息DRGs工作的全面铺开?DRGs工作的全面铺开DRGs概念 DRGs（Diagnosis Related Groups，简称DRGs）译为疾病诊断相关分组，DRGs以出院病历的患者信息为依据，综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式，结合个体特征如年龄、幵发症和伴随病，根据疾病的复杂程度和费用相似的病例分到同一个组（DRG）中。 分组的目的：让不同强度和复杂程度的医疗服务之间的比较有了客观依据。DRGs绩效评价能回答什么问题？哪家医院（地区）医疗服务能力强？ 哪家医院（地区）医疗服务效率高？花费低？ 哪些医院（地区）医疗安全值得信赖？ **专科（心血管内科、神经外科、呼吸内科…)哪家医院能力强？费用低？效率高？ 医院内部：哪个科室/医生技术水平高，收治疑难危重病人多？成本效益分析…… 正确填报病历首页数据目前在我国临床诊疗信息（包括用于DRGs分组的各项数据）主要来源于病案首页规范首页填报工作是解决医疗机构评价和管理中科学性、精准性和公平性的重要保证，是目前我国迫切需要解决的问题第一份首页的每项内容，通过数据网络上传上报到国家卫计局和省卫计厅正确填报病历首页数据正确填报病历首页数据病案首页内容的三个部分及常见问题病人的基本情况：或称为病人的基本信息医疗信息：主要为诊断及手术操作重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标病案首页内容的三个部分及常见问题病人的基本情况：-职业：是卫计委监测职业病的指标-身份证：处置室填写，但在处置室未能获取时主管医生有责任填写完整；确实没能提供的不能作假。-地址：-现住址 省 市 县(区)电话 邮编-户口地址 省 市 县(区)邮编 -工作单位及地址 这些都是进行随诊工作的基础资料，以利于今后开展随诊工作，减低失访率。大家务必要重视！病案首页内容的三个部分及常见问题重要的统计和管理信息入院情况：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无离院方式：1.医嘱离院；2.医嘱转院；3.医嘱转社区卫生服务机构；4.非医嘱离院、5.死亡；9.其他是否有出院31天内再住院计划颅脑损伤患者昏迷时间入院时情况1.有:对应有本出院诊断在入院时已明确。例如：患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为“乳腺癌”。2.临床未确定：对应有本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。产科的单胎活产（双胎活产）的入院情况选2临床未确定入院时情况3.情况不明：对应有本出院诊断在入院时情况不明。一般都是入院后发现的，这些疾病不可能入院后短时间发作，比如说结石、肿瘤等。实际工作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期“心肌梗死”。由此可知，4“无”强调其所对应的诊断是在住院期间新发生的，它反应了患者在医院诊疗期间获得的问题、疾病或其他。入院时情况选项4“无”标识的设置为我们利用常规的病案首页数据，对医院获得性问题进行研究分析奠定了基础，使用对医院获得性问题的数据提取、分析成为可能，通过首页数据的收集、分析、总结，可以简单、准确、便捷的发现所有问题，包括“警讯事件”、“负性事件”等所有医院获得性问题，对于医疗质量监测，针对问题持续改进，提高医疗安全，包括减少医疗资源浪费。入院时情况注：医院获得性问题包括两人方面一是医源性问题像院内感染药物不良反应、手术后并发症等是研究的重点，要合理避免；另一类是非医源性问题如：入院后自杀、摔伤、走失等是入院后发生的事件保证“入院病情4”的正确何时为入“入院”？---护士体温单的时间切口切口分组切口等级/愈合类别 内涵0类　有手术，但体表无切口Ⅰ类Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈来愈情况不确定Ⅱ类Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈来愈情况不确定Ⅲ类Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口愈合欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈来愈情况不确定切口 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP Ⅰ类为无菌切口，是指在充分准备的条件下，可以做到无菌的切口。常