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医 院
住院期间医患沟通记录单
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
1、 目前明确的诊断：
2、 主要治疗手段：
3、 重要检查及结果：
4、 可能出现的并发症：
5、 药物使用及其不良反应：
6、 需要向患者或家属说明的其他情况及需要患方配合事宜：
今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者 ( 或其代理人 ) 签字：
参加沟通的医师签字：
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