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禹州市临时救助申请表
申请人姓名
性别
身份证号码
家庭住址
申请人农信用社账号
本人同意接受村（居）委会及各级民政部门对本人及家庭收入、实际生活、
健康（病情）等情况进行调查核实，提供材料如有不实，愿放弃接受救助权利。
申请人签名（摁手印）： 年 月 日
申请救助
理由（如
实填写家
庭成员职
业、收入
等经济状
况和遭遇
困难类型
等详细情
况）
申请人签名： 年 月 日
乡镇民政所
经评议、 公示，该家庭（个人） 符合临时救助条件， 建议给予临时救助。
或受委托的
村（居）委
会审查意见
负责人签名：（盖章） 年 月 日
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