生产安全事件管理规定和经验分享.ppt

* * （1）盘车预留处理不当 该注水泵，是通过电机带动泵体来工作的，传动工作是通过连轴器完成的，为了便于安装和拆卸注水泵（注水泵在运行过程中经常出现问题，需要送外维修），设置了简易的防护罩，但是该防护罩并不能完全消除旋转所带来的隐患，因此在拖布擦拭连轴器的过程中，拖布被旋转的连轴器搅入而导致事件的发生。如果旋转设备的防护罩处于一种完全的隔绝防护状态，清洁工在用拖布擦拭的过程中，也不会发生该事件。简言之，该注水泵在防护罩方面缺少设备的“本质”安全。 （2）该危害未识别到 注水泵旋转的连轴器，可能造成人员伤害，是一个危险源，尤其当连轴器的防护罩需要清扫时，存在重大的安全隐患。因此，需要对这一危害进行识别，同时制定相应的控制措施，比如停机打扫或者是安装完全封闭的防护罩等措施，可以将风险降低甚至消除。进行了危害识别之后，还要通过教育培训、机械改造等方式，将控制措施进行落实，真正发挥危害识别的作用。事件调查表明，该危害没有明确识别，失去了提前消除和控制的机会。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 1、鼓励对所有与健康、安全、环境有关的事故、事件(包括突发情况)逐级上报至公司HSE部。 2、对所有与健康、安全、环境有关的事故、事件均组织调查、分析，以查明原因，制定相应的纠正和预防措施，防止同类事故、事件再次发生。 3、分级建立和保存事故、事件档案。 东方地球物理公司事件管理要求 1、事件发生单位对其原因进行调查、分析，形成记录，在本单位公布，同时逐级上报； 2、直属单位及其下设单位按月分析HSE事故、事件发生的频次与趋势，及时采取防范措施，指导基层单位做好事故预防工作； 3、公司HSE部将发生原因在HSE信息月报中发布，做到教训在公司范围内共享。 东方地球物理公司事件管理程序 东方地球物理公司事件信息周报 事件经过：2009年2月22日17点左右，一名维修工石某，临时代替清洁工在注水泵房打扫卫生，打扫过程中，机械性地用拖布擦拭联轴器护罩，拖布被高速旋转（时速接近3000转/分）的连轴器卷走，石某惊吓片刻后，跑去汇报，操作人员将泵停止。现场发现拖布手柄断成三节，拖布散落一地，庆幸的是未造成泵的损坏和人的伤害。 练习1 事件逻辑分析树 拖布卷入轴 防护罩不全 擦洗 旋转设备 危害识别 未识别到 盘车预留 处理不当 不知道危害 知道危险 未安全标示 目视标示 不到位 未培训该危害 危险长时间 未培训 临时替岗 疏忽危险 违章操作 缺乏安全 工作规程 防护罩不全 （1）盘车预留处理不当 （2）该危害未识别到 擦洗旋转设备 （1）危险长时间未强调及临时顶岗 （2）违章操作 （3）缺少安全操作规程 缺少安全标识 从上述的逻辑分析树中可以看出，造成拖布卷轴事件的发生，主要有以下三方面的原因： 采取整改措施 ： 编制清洁工操作规程 对旋转设备防护罩进行专项检查 完善危害识别 加强目视管理，扫除盲点 对佩带安全帽进行教育和检查 事故经过：2009年10月20日6点30分，钻三班开始清理场地，由司钻姜某指挥25吨吊车将大门右侧第一节管排架上的反扣钻具打捆并吊至第二节管排架上。7点左右，在将最后四根Φ89钻挺放至第二节管排架上后，司钻姜某、试油工陈某到靠近钻机底座一侧的第一节管排架处准备司索捆绑。此时起重机司机吴某边起副钩边转动转盘准备吊第一节管排架，副钩与吊臂定滑轮锁销相撞，导致钢丝绳断裂，副钩从约20米处高空弹出，砸向位于定滑轮垂直距离正前方2米处的陈某。造成陈某左胫腓骨开放性骨折。 练习2 事件逻辑分析树 人被砸伤 副钩脱落 人站在吊臂正前方 人站在离被吊管排架1.5米处 钢丝断 证据 碰定滑轮 起钩 起钩过高 无限位器 司机未观察到 入场前未检查车 项目部没有确认承包方的车 作业前未检查 承包方选择和管理程序缺失 未执行起重作业程序 ？？ 未审核 未意识到危险区 起钩时转吊臂 未执行操作程序 指挥人未监护到 培训？ 培训？ 由于 现场照片 证据 司机自述 1 2 3 4 司机经验不足 司机有情绪 09年4月首次取证 司机自述对工资待遇不满 5 证据 事故现场示意图 2m 7.8m 4.1m 钻 井 跑 道 油管、反扣钻具 第二节管排架 第一节管排架 定滑轮垂心 吊车 钻机底座 伤者位置 （副钩坠落点） 事故现场照片 副钩钢丝绳断裂处 事故现场照片 定滑轮锁销 从上述的逻辑分析树中可以看出，造成该事件的发生的直接原因： 1、起重机司机收副钩时，副钩与吊臂定滑轮锁销相碰，导致副钩钢丝绳断裂，副钩从高空坠落砸伤伤者。 2、伤者在捆管排架时，站位在危