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退费申请书
? ??? ??人民法院：
申请人诉? ??? ??的? ??? ??纠纷一案，贵院受理案号为（? ??? ??）? ??民初字第? ??号。贵院于? ??年? ??月? ??日出具民事调解书，调解书中确认我方预交案件受理费共? ??元，由于调解结案减半收取案件受理费，由贵院退回? ??元。现申请人特请求贵院将款项? ??元返还至申请人指定的如下收款账户：
户名：? ??? ??
开户行：? ??? ??
账号：? ??? ??
申请人（签名或盖章）：
年? ??月? ??日
申请人联系电话：? ??? ??
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