06岁儿童健康档案 填表说明 正文.pdf

填表说明： 1．孕周：此次随访时的妊娠周数。 2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。 3．体重：填写此次测量的体重。 4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。 5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。 6．其他辅助检查：若有，填写此处。 7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。 8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。 11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。 12．第 2 ～5 次产前随访服务，应该在确定好的有助产技术服务资质的医疗卫生机构 进行相应的检查，并填写相关结果；没有条件的基层医疗卫生机构督促孕产妇前往有资质 的机构进行相关随访，注明督促 日期，无需填写相关记录。 13. 若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 填表说明： 1．本表由医生在第一次接诊孕妇 （尽量在孕 13 周前 ）时填写。若未建立居民健康档 案，需同时建立。随访时填写各项 目对应情况的数字。 2．孕周：填写此表时孕妇的怀孕周数。 3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。 4．产次：指此次怀孕前，孕期超过 28 周的分娩次数。 5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。 6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加 9 或减 3，为预产期月 份数；天数加 7，为预产期日。 7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。 8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾 病或精神疾病，若有，请具体说明。 9．个人史：可以多选。 10．妇产科手术史：孕妇曾经接受过的妇科手术和剖宫产手术。 11.孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写 “0”。 12．体质指数 （BMI ） 体重（kg ）/身高的平方（m2 ）。 13．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。标有*的项 目尚未纳入国家基本公共卫生服务项目，其中梅毒血清学试验、HIV 抗体检测检查为重大 公共卫生服务免费测查项目。 14．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。 15．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。 16．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 17．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。 18．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 孕产妇健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内常住的孕产妇。 二、服务内容 （一）孕早期健康管理 孕 13 周前为孕妇建立《母子健康手册》，并进行第 1 次产前检查。 1.进行孕早期健康教育和指导。 2.孕 13 周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立《母子健 康手册》。 3.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等， 并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝 炎，有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV 抗体检测 等实验室检查。 4.开展孕早期生活方式、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和 疾病对胚胎的不良影响，同时告知和督促孕妇进行产前筛查和产前诊断。 5.根据检查结果填写第 1 次产前检查服务记录表，对具有妊娠危险因素和可 能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在 2 周 内随访转诊结果。 （二）孕中期健康管理 1.进行孕中期 （孕16～20 周、21 ～24 周各一次）健康教育和指导。 2.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室 检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转 诊的高危重点孕妇。 3.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的生活方式、心理、运动和营养指导 外，还应告知和督促孕妇进行预