不良事件报告表(模板).pdf

通江县人民医院医疗安全（不良）事件报告表 填报科室： 报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分 接收报告职能科室： 接收时间： 年 月 日 时 分 接收人签名： 一、患者资料 1. 姓名 2. 性别： 男 女 3. 年龄： 4. 诊疗时间：年 月 日 时 分 5. 临床诊断： 6. 在场相关人员或相关科室 : 二、医疗安全（不良）事件情况 7 ．事件发生场所： 急诊 门诊 住院部（ 科 床） 医技部门 行财后 其它 8 ．不良后果： 无 有 （请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 9. 事件经过 ( 可另加附页 ): 三、医疗安全（不良）事件类别 医疗事件 护理事件 1、诊疗过程中的病人或身体部位错误 1、烧烫伤事件 2 、误诊、漏诊、病历记录丢失、篡改以及伪造病历，提 2 、跌倒、坠床事件 3 、压疮事件 供虚假证明等引起的不良事件 4 、自残、自杀、走失事件 3 、异物残留体内事件 5 、错用药、多用药、漏用药、药物外渗 4 、麻醉意外事件及麻醉并发症事件 6 、输液（血）反应不良事件 5 、手术失败或手术损伤事件以及手术并发症事件 7 、医嘱执行错误或遗漏 7 、医患沟通不良事件 8 、不适当约束或执行合理约束导致的事件 8 、非计划再次手术事件 9 、管路滑脱、自拔、断裂、堵塞、连接错误事件 9 、非计划重返 ICU 事件 10、标本采集错误事件 10、检查、治疗后神经及组织器官受损 院内感染事件 11、检验检查结果漏报、错报、危急值迟报、标本错误 1、医院感染个案 及丢失、检查部位错误等事件 2 、爆发、疑似爆发事件 12、内固定物断裂、松动、严重不良反应事件 3 、医疗废弃物泄露遗失事件 13、管路滑脱、自拔、断裂、堵塞、连接错误事件 公共卫生事件 14、医嘱、处方、调剂、给药错误事件 1、职业暴露事件 药物不良反应事件 2 、院内职工或患者食物中毒事件或疑似中毒事件 3 、放射安全防护事件 各种药物不良反应或者疑似药物不良反应事件 公共设施事件 输血事件 1、医院建筑及附属物垮塌、脱落、坠落导致的事件 1、 交叉配血错误、发血错误和输错血 2 、因供水供电故障导致的事件或隐患 2 、 输血不良反应 3 、电梯故障引发的事件 医疗设备事件