XX医院新冠肺炎流行病学调查表.docx

广西XX医院新冠肺炎流行病学调查表 （由患者、家属、陪人自行填写，在是/否上画√） 科室： 姓名： （患者本人¨ /家属¨ /陪人¨）关系人： （家属/陪人填写） 性别： 年龄： 岁 联系电话： 详细住址： 省 市 区/县 路/村/镇 小区/号 栋 单元 室 与湖北地区有关的流行病学调查 1 发病前14天内有武汉市及周边地区的旅行史或居住史。 是 否 2 发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区的发热或有呼吸道症状的患者。 是 否 与确诊病例数前五省份有关的流行病学调查 3 近14天内或发病前14天内长时间在广东、浙江、河南、湖南、安徽等地区出差、旅游，有自驾或乘坐动车、大巴、飞机等密闭式交通工具经过或驻停上述地区。 是 否 4 近14天内或发病前14天内有和来自广东、浙江、河南、湖南、安徽等地区的人员接触。 是 否 与都安县有关的流行病学调查 5 近14天内或发病前14天内有乘坐密闭交通工具在都安县经过或驻停。 是 否 6 近14天内或发病前14天内有和来自都安县的人员接触。 是 否 本地流行病学调查 7 发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史。 是 否 8 近14天聚餐史（和固定家庭成员正常用餐以外的情况，均属于聚餐）。 是 否 9 近14天内或发病前14天内曾到过因疫情采取封闭措施的医院。 是 否 10 聚集性发病（例如：家庭成员中或村屯、工地、单位、科室、小区单元中2人以上接连出现发热）。 是 否 填写人承诺：本人知晓为了本人（家属）及其他人员的健康，依据《中华人民共和国传染病防治法》等法律，应当如实提供以上调查信息。本人愿意承担不实信息导致的的相应法律责任。 以上内容经仔细阅读并询问调查人员，已经理解；本人填写内容真实有效。 填写人签名确认： 2020年 月 日