试讲侧枝循环不良.pptxVIP

一般情况及既往史张某某，79岁，男性因“发作性左侧肢体无力1天”2017-4-27日入院。既往史：脑梗死病史，遗留口角左偏；高血压8年，口服替米沙坦控制血压，自诉血压控制可、糖尿病病史20余年，皮下注射胰岛素，血糖控制欠佳，一侧肾萎缩病史。病例摘要神经系统查体:张某某，79岁，男性示齿口角向左侧歪斜（既往遗留体征），左侧肢体肌力V-级，腱反射对称存在，感觉及共济未见阳性体征，病理征未引出。病历摘要院前检查及诊断头颅CT：提示双侧脑梗死。诊断：急性脑梗死 2型糖尿病 高血压病3级 很高危 高脂血症定位左侧肢体肌力减弱定位右侧皮质脊髓束结合影像综合定位：右侧大脑半球血管定位：右侧颈内动脉系统老年男性，急性起病定头颅CT无出血灶神经系统局灶功能缺损体征 既往糖尿病、高血压＋＋性Contents缺血性脑血管疾病病因分型：大动脉粥样硬化型入院后检查低密度脂蛋白：3.48mmol/L，肌酐：112umol/L凝血、血常规、抗核抗体、抗心磷脂抗体未见异常指标超声心动图：舒张功能降低，左室射血分数70%。动态心电图：窦性心律，平均心率64次/分。颈部血管超声右侧锁骨下动脉起始段硬化斑，左侧椎动脉血流阻力升高，双侧颈动脉硬化，右侧劲动脉窦部-颈内动脉血流频谱异常（冲击样血流频谱），中重度狭窄可能。头颅核磁（2017年5月4日）双侧基底节、丘脑、额、顶枕异常信号：缺血、梗塞灶并右枕少量出血，建议复诊。（右额枕新发病灶）分水岭梗死两条或两条血管以上脑供血系统的交叉区域，因其供血单一，侧支循环不丰富，容易发生梗死，占中风10%。分水岭梗死临床和影像分型皮质下上型12皮质下外型皮质下下型ACA及MCA，楔形ACA、PCA及MCA与深穿支，位于侧脑室体部外上方、半卵圆中心、放射冠，病灶呈串珠样、线样PCA及MCA，楔形分水岭梗死病因服用降压药物＋颈动脉重度狭窄完善检查：1.头颈部CTA评估血管情况 2.动态血压监测颈部CTA(2017-5-7)1.颈部血管符合动脉硬化改变。2.右侧颈内动脉闭塞。3.左侧锁骨下动脉近段、右侧椎动脉开口、左侧颈外动脉开口重度狭窄。4.右侧锁骨下动脉近段、右侧颈外动脉中度狭窄。头部CTA(2017-5-7)1.头部血管符合动脉硬化表现。2.右侧大脑前A1段纤细（前交通开放）。3.右侧颈内动脉闭塞（后交通动脉开放）。分水岭梗死病因服用降压药物平均血压：138/70mmhg＋颈动脉重度狭窄√调整治疗：双抗+强化降脂5月24日头颅核磁（患者再次出现左侧肢体无力，复查头MRI）右颞、双侧小脑、丘脑、额、顶枕异常信号：缺血、梗塞、软化灶，建议复诊。（右侧额颞枕顶新发病灶）分水岭梗死病因服用降压药物最低血压87/40mmhg＋颈动脉重度狭窄双抗+强化降脂+停用降压药物2017年6月患者再次出现发作性头晕伴左侧肢体无力症状头颅核磁：右额部分病灶新发。治疗方案停用降压药物？双联抗板治疗丁苯肽氯化钠注射液：开放侧枝循环、促进血管新生，改善微循环治疗方案：双抗+扩容+强化降脂+丁苯肽氯化钠注射液思考该患者病因？他人生的分水岭从何时开始？我们还能做些什么？张某 79岁 男性 反复左侧肢体无力额叶新发 梗死治疗：双抗+强化降脂+停用降压药物+丁苯肽注射液2017年5月4日转归2017-62017-52017-5头核磁右侧额叶新发梗死治疗：双抗+强化降脂2017-5-24日头颅核磁提示右侧额、颞、枕新发病灶治疗：双抗+强化降脂+停用降压药物未再出现左肢无力思考该患者病因？低灌注+侧枝循环不良他人生的分水岭从何时开始？突发头晕伴行走不稳3天（2016-8）MRA(2016-08-02)当时治疗方案：硫酸氢氯吡格雷50mg qd+阿托伐他汀20mg qn思考该患者病因？ 低灌注+侧枝循环不良人生的分水岭从何时开始？2016年8月我们还能做些什么分水岭治疗原则危险因素控制：戒烟、限制饮酒、控制体重、体育锻炼等药物治疗：控制血压、血糖、低密度脂蛋白胆固醇.寻找病因 （检查评估）扩充血容量,纠正低血压,如果脑动脉重度狭窄，不宜将血压降至过低如微栓子机制为主，大多是动脉粥样硬化易损斑块引起的动脉栓塞，需要稳定斑块对于狭窄程度达70-90%的患者建议行颈内动脉内膜切除术，对于严重症状性颈动脉狭窄且狭窄处于手术不能达到部位的患者，应行经皮腔内血管成型术或支架置入术缺血性脑卒中患者建立侧支循环的临床价值缺血性脑卒中的发生缺血性脑卒中的发展NASCET研究表明，严重颈动脉狭窄患者侧支循环代偿良好与围手术期和远期卒中或TIA风险降低具有相关性。侧支循环代偿良好的患者低灌注区域小，缺血半暗带存活的时间长；侧支循环影响早期临床症状 的改善或恶化。脑侧支循环侧支循环可帮助预测血管内治疗的疗效和脑梗死体积，以及出血转化的风险；侧支