工程机械设备保险投保单.docx

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工程机械设备保险投保单  NO: 请您仔细阅读保险条款,尤其是字体加粗标注部分的条款内容,并听取保险公司业务人员的说明,如对保险公司业务人 员的说明不明白或有异议的,请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问,如未询问,视同已经对条款内容完全 理解并无异议。 投 保 人 联系电话 被保险人 联系电话 地 址 联 系 人 设备名称 型 号 设备编号 购置价值 生产厂家 出厂日期 使用性质 使用区域 保险险别 保险金额/赔偿限额(元) 费率(‰) 保险费(元) 免赔额(元)/率% 工程机械设备保险 附加第三者责任险 累计责任限额: 附加第三者责任险 每次事故赔偿限额: 每次事故每人赔偿限额: 附加盗抢险 附加自燃损失险 附加机械设备损失险 保险费合计:(大写) (小写)¥ 元 交费约定:投保人应于 年 月 日前交清保险费。 司法管辖权: 保险期间:自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止,共 个月。 合同争议解决方式:□ 诉讼; □提交 仲裁委员会仲裁。 有无就本投保标的向其他保险公司投保相同保险? □无 □有(保险公司名称: ) 特别约定: 投保人声明:本人已经仔细阅读保险条款,尤其是字体加粗部分的条款内容,并对保险公司就保险条款内容的说明和提示 完全理解,没有异议,申请投保。 投保人签章: 年 月 日 复核意见: 经办人签章: 复核人签章: 重要提示:1、本投保单在本公司未签发保险单或投保人未按约定交付保险费之前,不发生任何法律效力。 2、如发现错误,请及时更正。

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