2016年美国感染病学会HAPVAP指南解读.ppt

HAP/VAP指南解读 张 舸 （JCI 中国医疗机构最佳雇主 概 念 HAP：hospital acquired pneumonia医院获得性肺炎 亦称nosocomical pneumonia，NP医院内肺炎，是指患者入院时不存在、也不处在感染潜伏期，而于入院48小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。 HAP was defined in the 2005 document as the presence of “new lung infiltrate plus clinical evidence that the infiltrate is of an infectious origin, which include the new onset of fever, purulent sputum, leukocytosis, and decline in oxygenation.” 概 念 VAP：ventilator-associated pneumoniae, 呼吸机相关性肺炎。 指经气管插管或切开进行机械通气48～72小时后发生的肺炎。 病死率 While all-cause mortality associated with VAP has been reported to range from 20% to 50%, the mortality directly related to VAP is debated; a recent meta-analysis derived from randomized VAP prevention studies estimated the attributable mortality at 13%。 概 念 HCAP：Health Care Associated Pneumonia医疗机构相关性肺炎。 HCAP主要包括下列肺炎病人：①最近90天在急性护理医院住过2～3天；②居住在护理之家或长期护理机构；③在医院或门诊部接受透析治疗；④本次感染前30 天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理者。 概 念 removal of the concept of healthcare-associated pneumonia (HCAP)。 HCAP 这个概念首次出现在 2005 年 ATS/IDSA 的 HAP/VAP 指南里，本意是指有接触医疗机构机会的患者发生的肺炎，目的是区分有耐药菌感染风险的肺炎患者。但是，2005 年以后大量研究者证实 HCAP 患者并不都是耐药菌感染者。因此，HCAP 会高估耐药菌肺炎的风险，造成不必要的广谱抗菌素的使用。 概 念 In this 2016 guideline, the term “hospital-acquired pneumonia”(HAP) denotes an episode of pneumonia not associated with mechanical ventilation. Thus, patients with HAP and ventilator-associated pneumonia (VAP) belong to 2 distinct groups. HAP 和 VAP 是不同的两种疾病，没有交叉。 2016 年新指南不再强调晚发HAP/VAP是MDR细菌感染最重要的危险因素。 早发型和晚发型肺炎的概念是基于20世纪80年代末的数据，一些后续的研究发现早发型与晚发型VAP 病原体模式无显著差异。 呼吸机相关性支气管炎（ventilator-associated tracheobronchitis，VAT） VAT 的定义为患者出现不明原因的发热、痰或气道内吸引物增加、气管吸出物（endotracheal aspirates，ETA）细菌培养阳性（培养出新的细菌，＞ 106 CFU/ml），并且无院内获得性肺炎的影像学依据。 2013中国VAP指南 与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高(1B) CPIS有助于诊断VAP(1C) －Luna et al: Crit Care Med 2003; 31:676-682 Simplified Clinical Pulmonary Infection Score（CPIS） 2013中国VAP指南 机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A) 除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换(1B) 建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B) 机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率(1C) 机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降