风心病外科治疗讲课.pptxVIP

风湿性心瓣膜病是我国最常见的心脏疾病之一，占内科住院心脏病人的44.2%-+64.4%。其中二尖瓣膜病变最常见，占95%-98%（单纯或合并病变），主动脉瓣病变次之，占48.5%，三尖瓣病变多为继发性改变，占12.2%，肺动脉瓣病变罕见。二尖瓣与主动脉瓣的联合瓣膜病变发生率占50%以上，单纯二尖瓣狭窄占二尖瓣病变的60.8%，故将它作为讲述重点。;一、病理; 炎症反复愈合过程中，由于纤维蛋白沉积和纤维化改变，使瓣膜边缘相互粘连与融合，逐渐形成狭窄，同时瓣膜下的腱索与乳头肌亦逐渐粘连、融合、钙化与缩短，限制瓣膜的活动，最终造成狭窄与关闭不全，血流动力学异常使患者出现相应体征，此时平均年龄约为20岁。;正常二尖瓣长径4cm，横径2cm，面积4-6cm2，瓣膜狭窄分级如下：; 二尖瓣狭窄→左房排血受阻→左房压力增加并扩大→肺静脉及肺毛细血管压力增加→肺淤血和肺水肿（左心功能不全）→肺动脉高压→右室肥厚与三尖瓣关闭不全→右房压力增加并扩大→体循环淤血（左心功能不全） 。 二尖瓣狭窄→左室前负荷减少→外周组织器官缺血。; 慢性左房压力增加→左房长大（＞40mm）和左房壁心肌纤维退行性改变→最终出现心房纤颤（Atrial Fibrilation，AF），心脏瓣膜疾病患者中约45%-60%合并AF。 AF对机体的不利影响如下：①心排血量↓30%，心功能进一步降低；②心腔进一步扩大，心脏作功增加；③病人出现心悸不适症状，心率变化较大，较难用洋地黄控制；④ 体循环栓塞，发生率约40% 。 AF患者的病死率是无AF患者病死率的2倍 。 ;评判心功能的标准常采用NYHA法，分为四级。;病史： 风湿热病史、心房纤颤史、栓塞史、用药情况及心功能情况。 临床表现： 1. 症状：主要为活动后心累，可伴有呼吸困难 与咯血。 早期为左心衰症状，晚期为右心衰症状。;2.体征：; 心脏彩超：准确、可靠、定量、无创，是确诊的主要手段。 了解瓣膜病变类型及程度、各房室长大情况、有 无血栓赘生物及心功能测定。 心三位片：后前位、左斜前、右斜前 了解双肺淤血、心胸比例及各房室大小，对选择 手术入路有一定帮助。 心电图： 主??判断有无房颤、心房长大、洋地黄中毒及心室肥厚情况。; 仅适用于早期病变。主要措施是限制钠盐摄入，强心利尿和扩血管等治疗。如有心房纤颤尚需抗凝治疗。 内科治疗仅为姑息疗法，不能从根本上解除病变瓣膜造成的血流动力学障碍。在内科治疗情况下，患者从发生症状到完全致残平均7.3年，10年存活率仅为15%-42%。; 二尖瓣狭窄手术治疗的目的是从根本上解除二尖瓣狭窄产生的机械性梗阻，有效改善心脏功能，恢复患者日常活动与工作能力，提高生活质量，延长寿命。内科治疗单纯二尖瓣狭窄的5年生存率45%，闭式二尖瓣分离术后5年存活率85%，二尖瓣机械瓣置换术后5年生存率可达98%， 10年达96% ， 15年达89% 。据统计术前心功能Ⅲ-Ⅳ级占87.1%的大宗病案中，术后1年心功能恢复至Ⅰ-Ⅱ级者占96% 。; 1925年，Souttar首先采用切开左心耳，右食指插入左心房内分离狭窄瓣孔获成功，开创二尖瓣手术新纪元，Bailey1948年进行推广。 1954年，Beiley与Neptune介绍右侧经房间沟分离二尖瓣。 1957年Logan介绍经左心尖插入扩张器，结合左心耳内食指引导分离二尖瓣的“闭式二尖瓣分离术”。该术式一直沿用至今，是闭式分离术中最有效的方法。; 同年（1957），Lillehei等进行心内直视二尖瓣分离术成功。 我国1954年开展二尖瓣闭式分离术，1957年行右径闭式分离二尖瓣术。1960年行二尖瓣直视分离术，1965年二尖瓣替换术成功。; 诊断明确并有相应临床症状，心功能Ⅱ-Ⅲ级； 无风湿活跃； 排除心肌病及其他相关疾病。; 使用器械将狭窄的二尖瓣口扩开，根据病变情况及医生习惯选用左径、右径或双径，一般左径为主。手术死亡率与直视分离相近，约2%。术后88%的病人可恢复Ⅰ-Ⅱ级心功，但术后远期仍将重新狭窄。10%的病人5年内复发，83% 8年内重新狭窄，需手术换瓣。;1.年龄轻、瓣膜无明显钙化、大瓣活动度及弹性尚好。 2.二尖瓣狭窄为主，不伴明显二尖瓣关闭不全及主动脉 瓣关闭不全。 3.窦性心律，无栓塞史及房颤史，左房内无血栓。; 附：二尖瓣球囊扩张术——适应证同上。术后复发率高于前者。优点是手术创伤小，住院时间短，尽管有一定并发症（房缺、心包填塞、导管嵌顿、心律紊乱），以后再狭窄亦仍需手术换瓣，但由于避免了闭式二尖瓣分离术后再手术换瓣时心包粘连