高血压合并肾病讨论.pptxVIP

病例讨论; 患者男性 47岁，以“间断头晕伴血压高4年，加重半月。”入院。2007年因头晕测血压160/100mmHg， 后多次测血压高，最高达160/110mmHg，服用代文80mg一日一次血压控制在140/90mmHg，后患者未规律监测血压。2008年5月患者体检发现“尿蛋白2＋”，后因下肢浮肿，外院行肾功检查血肌酐180mmol/L，诊断“慢性肾衰竭（氮质血症期）?糖尿病肾病?2型糖尿病”，给予“开同、尿毒清、叶酸、碳酸氢钠片、益比奥、伟素”等药物口服。; 2009年7月患者自觉有头晕、乏力症状伴有全身浮肿，我院诊断慢性肾衰竭-尿毒症期，行肾脏超声示双肾弥漫性改变并双肾体积缩小。给予规律血液透析（一周三次）等慢性肾脏病一体化治疗。服用降压药物拜新同30mg一日一次，美卡素80mg一日一次，尼群地平20mg一日一次，高特灵4mg一日一次血压控制欠佳平日在160/110mmHg。近半月患者血压波动，自行监测血压在170-210/100-120mmHg。 ; 病程中：患者夜间可平卧位入睡，无夜间憋醒，偶有活动时胸闷、气短症状，活动耐量降低，24小时尿量约100ml左右，大便正常，近期体重无明显变化。? 既往史：有糖尿病病史15年，现予以诺和锐早8U，午8u,晚8u,皮下注射降糖治疗。2008年5月因“烫伤”在外院行左足第五小趾切除术，2011年6月因血尿我院明确诊断?膀胱高级别尿路上皮癌，现行膀胱灌注化疗，并于2011年11月行膀胱肿瘤电切术。? ;查体：血压200/110mmHg，慢性病容，皮肤粘膜晦暗，双侧腹股沟区可触及数个直径小于1cm的肿大淋巴结，边界清楚，活动度可，无压痛，双肺呼吸音清，无啰音，尖搏动弥散。相对浊音界扩大，心率72次/min，?心律齐，A2P2，二尖瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。;实验室检查 血气分析:pH 7.413 ，pCO2 43.70 mmHg，pO2 68.10 mmHg，sO2 95.10 %，ABE 2.90 mmol/L，SBE3.10 mmol/L，cHCO3- 27.30 mmol/L 血常规-五分类:白细胞 6.21 10~9/L，中性粒细胞百分比 73.04 %，红细胞计数 3.36 10~12/L，血红蛋白 97.00 g/L，红细胞压积 0.32 L/L，平均红细胞体积 94.90 fL，血小板计数 48.00 10~9/L 急诊肾功、电解质:钾 4.70 mmol/L，钠 139.10 mmol/L，氯 92.0 mmol/L，二氧化碳结合力 28.30 mmol/L，钙 2.23 mmol/L，尿素 10.97 mmol/L，肌酐 552.70 μmol/L，葡萄糖 12.96 mmol/L，血清胱抑素C 8.98 mg/L。; 病房生化全项:钾 4.79 mmol/L，钠 135.00 mmol/L，氯 95.0 mmol/L，二氧化碳结合力 27.95 mmol/L，钙 2.32 mmol/L，磷 1.55 mmol/L，尿素 15.16 mmol/L，肌酐 641.60 μmol/L，葡萄糖 15.95 mmol/L，总蛋白 65.42 g/L，白蛋白 36.63 g/L，门冬氨酸氨基转移酶 79.30 U/L，丙氨酸氨基转移酶 86.30 U/L，乳酸脱氢酶 294.00 U/L 凝血功能未见明显异常 铁三项:铁 12.20 μmol/L，总铁结合力 70.18 μmol/L，铁蛋白 31.76 ng/ml 糖化血红蛋白测定8.50 % 甲状旁腺素 :甲状旁腺素 78.50 pg/ml; 尿常规(手工):尿葡萄糖 3+ ，潜血 3+ ，酸碱度 8.5 ，尿蛋白 4+ ，白细胞(镜检) 0-1 /HP，红细胞(镜检) 近满视野 /HP 血管紧张素AI+AII(立):血管紧张素A1(卧位)0.98 ng/ml(0.05-0.79)，血管紧张素A1(立位)8.72ng/ml(0.93-6.56)，血管紧张素A2(卧位) 78.93 ng/ml（28.2-52.2 ng/ml）,血管紧张素A2(立位) 145.32 ng/ml（55.3-115.3 ng/ml ）,醛固酮(卧位) 0.15 ng/ml（0.059-0.174 ng/ml ），醛固酮(立位)