高磷血症的治疗.pptxVIP

高磷血症的治疗-磷结合剂的合理运用;;吸收 吸收部位小肠、空肠 吸收形式：酸性磷酸盐(H2PO4-) 影响吸收的因素 pH---酸性条件 不溶性盐：Ca2+，Mg2+，Al3+，Fe2+ ，La3+ 食物中的钙量 磷的排泄 肾脏 70% 肠道 30%;;血液透析、腹膜透析都不足以排除摄入磷;直接刺激PTH合成 直接刺激甲状旁腺细胞 减低肾脏1-α羟化酶的活性，降低血浆1，25(OH)2D3 的水平 加重代谢性酸中毒 钙磷乘积增高，软组织钙化 诱导血管平滑肌细胞转化成为类成骨细胞，血管钙化;;血清磷增高与死亡风险增加相关;持续降低血磷可显著降低透析患者死亡风险;GFR为15～59 mL/min （CKD 3、4期）患者，血磷维持在正常范围内。 GFR＜15mL/min（CKD 5期）或接受血液透析治疗的患者，血磷≤1.78mmol/L，钙磷乘积＜55。 ;血清磷的高界;血清磷的低界;;高磷血症的治疗策略; 通过查找《不同食物磷/蛋白质比值表》让患者来选择合适的食物，以达到既保证营养状况又不增加磷负荷的目的;其次调整透析治疗方案;高磷血症没有改善;;磷结合剂（减少磷经胃肠道吸收）的种类;含铝制剂 血清磷＞ 2.26 mmol/L,可以短期（4周） 氢氧化铝和碳酸铝 含1000 mg铝的碳酸铝混悬液约可结合食物中磷200mg 长期服用产生铝中毒，加重肾性骨病和老年痴呆、难治性小细胞贫血;含钙制剂 血钙浓度＜2.38 mmol/L 每日摄入的元素钙量不得超过1500mg 碳酸钙 含1000mg钙的碳酸钙结合磷110mg，需要药量较大 易发生血钙浓度增加，高钙血症，钙磷乘积增加，增加转移性钙化和心血管死亡率 与活性维生素D合用可过度抑制PTH分泌，增加钙的吸收，导致低转换型骨病和高钙血症;含钙制剂 醋酸钙比碳酸钙更有效，因为很多慢性肾脏病患者有胃酸缺乏或使用抑酸剂，碳酸钙只能在酸性环境中溶解而醋酸钙则在酸性或碱性环境中都能溶解。;含钙制剂 醋酸钙 含1000 mg钙的醋酸钙结合磷170mg 发生血钙浓度增加，高钙血症，增加血管钙化风险，使用受限制。 钙磷乘积增加的风险较碳酸钙低 枸橼酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙和酮酸钙，作用有限。;KDIGO指南建议四类患者限制含钙磷结合剂使用;其他不适用于含钙磷结合剂患者类型;患者不能使用含钙磷结合剂的原因;新型磷???合剂 司维拉姆 包括盐酸司维拉姆和新近的碳酸司维拉姆，是一种不含铝与钙的非吸收的聚合物，通过离子交换作用有效地吸附磷。且不被肠道吸收。 与其他磷结合剂比较，司维拉姆在死亡率、血管钙化、肾性骨病及高钙血症发生率等方面具有优势。 可与活性维生素D合用，更好地控制继发性甲状旁腺功能亢进。 与含钙磷结合剂合用，更有效地控制血清磷水平。 ; RCT研究 方法：109例新透析患者被随机分派使用司维拉姆和含钙的磷结合剂， 观察时间：平均随访44个月 结果： 1、司维拉姆可以显著减慢冠状动脉钙化的进展速度，原因可能在 于其可显著地降低FGF-23水平。 2、司维拉姆由于减少了钙的摄入，较少发生无动力骨病 3、司维拉姆组的死亡率明显较低。;司维拉姆 降低血清中总胆固醇和低密度脂蛋白，并增加高密度脂蛋白 用法：800-1600mg，3次/日 副作用 胃肠道反应：恶心、腹泻、胃肠胀气、便泌和消化不良等 ;司维拉姆缺点： ①药物的使用剂量大，价格较高，严重的影响了患者用药的依从性： ②盐酸司维拉姆在pH7时药效最佳，pH值较低时，其结合磷酸盐的潜能显著减低，而在体内司维拉姆与磷的结合主要发生在胃和近端小肠； ③研究表明大剂量的盐酸司维拉姆能显著降低脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。;碳酸镧——新一代不含钙的磷结合剂;碳酸镧的特点;碳酸镧初始使用剂量推荐;碳酸镧快速降磷，疗效持久稳定;新型磷结合剂 聚苯乙烯磺酸镧 与磷酸盐亲和力 pH3 与碳酸镧的相同 pH5～7 比碳酸镧高5倍 pH＞7 比碳酸镧高50倍 在全消化道中均能去除磷酸盐，是目前最好的磷酸盐结合剂 具有降低血钾的作用;其他 烟酸 体内转化为烟胺后，能抑制肠道上皮刷状缘的钠依赖的磷酸盐共同转运体,从而降低血清磷水平 不影响血清钙水平 治疗高脂血症 耐受性好，不良反应主要是红斑、面色潮红、头痛等，少见的不良反应是血小板减少，一般停药后可以恢复。 安全性好，价格低廉;其他 考来替兰 阴离子交换树脂，不被人体吸收 降低血清磷、钙磷乘积和PTH水平 不影响血清钙水平 降低低密度脂蛋白，广泛用于高脂血症治疗 副作用 胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、腹痛和便泌;其他 镁盐：常用的是氢氧化镁