病案首页诊断与手术填写说明 .ppt

其他诊断的概念 其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。 其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。 ◆并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。 ◆伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。 手术操作的定义 狭义的手术分类可归纳为：对手术室进行的、采用麻醉方式的外科操作进行分类。 广义的手术分类可定义为：对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称的分类。 手术方式的基本类型 ◆ 切开术 ◆ 诊断性/治疗性操作 ◆ 病损或组织的局部切除和破坏 ◆ 组织的切除 ◆ 吻合术 ◆ 修补术 手术操作的定义 狭义的手术分类可归纳为：对手术室进行的、采用麻醉方式的外科操作进行分类。 广义的手术分类可定义为：对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称的分类。 手术及操作的填写要求 填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作） 主要手术和操作的定义：主要手术或操作一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。 按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。 L o g o 物流运输管理 物流运输管理 * 换言之，医院对患者在医疗精力、医疗设备及花费上投入最多的那一种疾病或情况就应记录为主要诊断，其他疾病或情况则可以根据投入的多少依次记录在其他诊断中 * 如果是病人家属因为非疾病相关的某些原因决定暂不手术，其他诊断应填写“因病人家属原因” 首页诊断与手术选择填写说明 基本概念 重视病案规范管理与统计工作，一方面是为医院创建三级甲等医院服务，另一方面有利于详细正确地统计各项医疗数据指标，为医院经营方针提供参考。 本次培训需要了解DRGs（疾病诊断相关分类法）以及其与ICD-10,ICD-9编码之间的关系。 基本概念 何谓DRGs？ DRGs即诊断相关分组（Diagnosis Related Group System）。DRGs是以病人诊断为基础一种分类方案；它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。 它是建立在常规出院摘录数据的基础上，利用ICD编码，以平均住院日为分组轴心，主要考虑年龄、疾病诊断、合并症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。 基本概念 DRGs的作用 1 控制医疗服务中的不合理消费，限制过度医疗；指导医院和医务人员合理利用医疗卫生资源，并通过控制平均住院日和住院费用，达到促使医院挖掘潜力，提高医院的医疗质量，增加医疗效率和效益，减少卫生资源的浪费。 基本概念 2 也可用于综合医院技术能力全面性测评 ◆ DRGs包含25个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC反映了不同的医学专业； ◆ 综合医院应至少覆盖20个MDC； ◆ 如果某医院在某个MDC上没有病例，则认为出现“缺失专业”； ◆ 构建每一个MDC的“能力指数”。如果某医院某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”； 基本概念 何谓ICD–10？何谓ICD-9-CM-3? 二者与DRGs关系如何？ ICD-10是国际疾病分类第十次修订的 简称，它是用编码的方法, 根据疾病的某些特征，按照一定的规则对疾病分门别类, 以实现 对医院疾病统计分析、科研、检索、综合利用、医疗管理的目的。 ICD-9-CM-3即美国国际疾病分类临床修订本第三卷。上世纪80年代我国卫生部决定，在我国使用美国国际疾病分类临床修订本第3卷即手术操作分类。 ICD-10和ICD-9-CM-3是制定DRGs的基础，也是决定支付DRGs组别费用的依据。 基本概念 病案首页内容包含的三个部分： 1 病人的基本情况：或称为病人的基本信息 2 医疗信息：主要为诊断及手术操作 3 重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标准 DRGs 对病案有什么要求？ 主要诊断要明确，伴随疾病和合并症要详尽，主要手术、操作和特殊检查要明确、详细，疾病编码和手术操作编码要准确。 基本概念 病案首页中医疗信息容易出现的问题 1 主要诊断的准确选择 2 其他诊断漏填 3 手术及操作项目漏填 4 诊断及手术操作的正确编码 基本概念 对于医师的要求： ◆ 主要诊断及主要手术、操作的选择 ◆ 其他诊断及手术、操作的完整填写 主要诊断选择原则 主要诊断的概念：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因和花费最大的疾病（或健康状况） 患者一次住院只能有一