根本原因分析法(RCA).pptx

根本原因分析法（RCA）Root Cause Analysis睡眠科 刘雪婷培训目标1.知识与技能目标：通过本节课程的学习，使听课人员能初步认识、了解RCA。2.过程与方法目标：通过本节课程的学习，使听课人员能从不良事件中找出根本原因的能力得到提升。3.情感态度与价值观：通过本节课程的学习，使医护工作者的责任心、慎独精神得到锻炼与培养。01RCA的简介RCA Brief introduction02RCA的主要目标RCA primary objective目录03RCA的具体步骤RCA concrete stepCONTENTS04案例Example of casePART 01RCA的简介人员受伤摔倒地面湿阀门漏水没有维修 密封失效什么是RCA?（一）每一个问题的发生都是有原因的 任何问题都是一连串原因产生的结果（负面影响），例如：根本原因分析（RCA） 就是一个方法帮助我们分析和找到那些造成超出我们期望结果或事件的原因。 通过采取措施处理这个/这些原因能够避免事件再度发生或大大降低该事件发生的几率。什么是RCA？（二）———根本原因分析（Root Cause Analysis）是一种医疗不良事件分析工具，一种回顾性的失误原因分析法当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。RCA要探讨的是系统面、流程面的问题，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责。RCA的起源起源于美国海军核部门通过对已发生的事故进行分析调查找出事故发生的根本原因以及会引发该事故再次发生的潜在原因通过执行有效的纠正措施达到一劳永逸地解决问题，实现“主动性维护”。又可用于处理长期出现的异常状态既能用于处理突发的重大事故…RCA的好处四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动；三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生；RCA的核心价值最终成果要产出可行的「行动计划」分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责。找出预防措施的工具。营造安全文化的过程之一。避免未来类似事件再发生。什么时候使用RCA?根据医院的要求自行确定推荐：医疗安全问题医疗不良事件发生后医疗事故发生后发生频次较高的差错事件PART 02RCA的主要目标Fresh business general templateApplicable to enterprise introduction, summary report, sales marketing, chart dataa进行RCA的主要目标是要发掘问题：原因：事情为什么会进行到此地步?措施：如何可预防再次发生类似事件?（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。?一般被称之为?改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。 ）发生什么事?（提问为什么会发生当前情况，?并对可能的答案进行记录。?然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ）PART 03RCA的具体步骤RCA的具体步骤Step1：确立问题Step2：组成任务团队Step3：还原现场Step4：定义问题Step5：找出近端原因Step6：确认根本原因Step7：设计并执行改善行动Step8：衡量改善成效Step9：后续行动 在开始进入RCA的实际步骤前，让我们先提供一个案例作为进入RCA的导引，并在后面的各个段落，继续将这个例子加以引申。范例事件PART 04 一位八十岁老伯，因为胡言乱语，行为异常被家人送入我院进行系统治疗。初步诊断：幻觉妄想状态，医师建议家属陪护病人住院治疗，家属因为忙碌无暇照护，仅留下年轻的孙女陪伴老伯。 当天晚上，老伯因出现幻视、幻听出现胡言乱语，孙女平日也很少与他沟通，不知道老伯有何不舒服，仅能在旁相陪伴，老伯迟迟未能入眠，有时在病床上手脚乱动挥舞，孙女制止仍常常无法安静下来。到了清晨六点，孙女醒来去上厕所，一段时间后回到床边时发现老伯已经躺在床旁的地上，意识不清。医护人员赶到，发现老伯头部出现肿胀的伤口并有皮内出血，于是紧急外诊。RCA步骤一：确立问题1.问题的寻找缺乏如何有效运作流程的知识流程执行时产生的错误浪费和复杂2.解决问题的方法重新定义问题与分析问题产生方案评估与选择方案执行RCA步骤一：确立问题团队成员经过讨论后，认为确定的状况是（老伯自病床跌落地面）和（跌落后造成颅内出血）。因此将问题写为“住院