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经销商信息表
此表后需附：《企业法人营业执照》、《组织机构代码证书》、《税务登记证》（包括国税证及地税证）以及《医疗器械经营企业许可证》、业务人员法人授权委托书、业务人员身份证复印件；若申请的经销商为增值税一般纳税人，则需提供一般纳税人资格证书。另其他产品如有特殊要求，以商务部的通知为准。上述文件均须加盖公司公章。
基本信息
公司名称：
公司性质（勾选）：□国营 □民营 □上市 □其他
公司电话：
公司传真：
公司邮箱：
公司负责人： 手机： 邮箱：
业务联系人： 手机： 邮箱：
财务联系人： 手机： 邮箱：
合同文件联系人： 手机： 邮箱：
合同文件邮寄地址：
开票信息
公司名称：
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开户行： 账号：
发票类型（勾选）： □普通发票 □增值税发票
发票邮寄联系人： 手机：
发票邮寄地址：
订单信息
订单联系人： 手机： 邮箱：
收货联系人： 手机：
收货地址（医疗器械经营许可证地址）：
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