《医师资格证书》（新人）遗失补办申请审核表.doc

《医师资格证书》（新人）遗失补办申请审核表 姓名 性别 出生年月 照片 毕业学校 学历 现执业机构名称 医师资格证书获得途径 取得资格时间 医师资格证书编码 类别 级别 证书遗失时间 所登报刊名称、日期 执业机构意见： （盖章） 负责人签名： 年 月 日 市级卫生行政部门审核意见： （盖章） 负责人签名： 年 月 日 自治区卫生厅审批意见： （盖章） 负责人签名： 年 月 日 备注： 注：申请时须提交下列材料：1、《医师资格证书》遗失补办申请审核表一份（如为区直单位则不需报市级卫生行政部门审核）审核表上照片需加盖其执业机构钢印或公章；2、在广西的市级以上公开发行的报刊上刊登的遗失作废声明原件；3、《医师资格认定申请审核表》或《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》原件及复印件；4、身份证原件及复印件；5、近期免冠正面小二寸彩色照片2张。