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2012年护理质量管理与持续改进方案 护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的 治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。 为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提 供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，创建人民满意医院， 特制订本方案。 一、质量管理方针 1、 “以人为本，以病人为中心”，为病人提供优质的护理服务， 提高患者满意度。 2、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果，不断提高护 理质量，保证医疗护理安全。 二、质量管理 目标 1、一人一用一灭菌执行率100% （合格分100分）。 2、常规器械消毒灭菌合格率100% （合格分100分）。 3、一次性注射器、输液 （血）器用后统一回收率100% （合格分100 分）。 4、护理人员专业理论考核合格率≥95% （合格分80分）。 5、护理人员专业技能考核合格率≥95% （合格分80分） 6、护理文件书写合格率≥90% （合格分80分）。 7、急救物品完好率100% （合格分100分）。 8、病房管理合格率≥90% （合格分85分）。 9、健康教育覆盖率100% （合格分95分）。 10、基础护理合格率≥90% （合格分85分）。 11、危重症护理合格率≥95% （合格分85分）。 12、年压疮发生次数0 （难免性压疮除外）。 13、每一百张病床一级护理缺陷发生次数小于1% 14、事故发生例数0。 15、病人对护理工作满意率≥85%。 三、护理质量控制组织结构 医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即医院护理质量监 控小组和科室护理质量监控小组。 （一）医院护理质量管理委员会。 主 任： 副主任： 委 员： 下设办公室在护理部，由xxx总护长兼办公室主任，xxx副总护长兼 办公室副主任。 （二）医院护理质量监控小组：下设5个小组 1、病区管理及消毒隔离护理质量质控小组 组 长：XXX 副组长：XX 成 员：XXX XXX 分管项 目：病区管理、消费隔离、治疗室管理、换药室管理、产科 护理、产房护理质量考核，电话随防及健康教育。 2、急救管理及基础护理质量质控小组 组 长： 副组长： 成 员： 分管项 目：抢救室/专科监护室、抢救车、留置管道 （引流袋/ 瓶）、危重症护理、基础护理质量考核。护理文件书写质量 3、门、急诊、手术室、供应室质量质控小组 组 长： 副组长： 成 员： 分管项 目：门、急诊、手术室、供应室护理质量 （三）科室质量质控小组 由护士长、主管护师或业务骨干等组成 四、职责 （一）医院护理质量管理委员会职责 1、在分管院长的领导下，根据 《XXX护理管理规范》要求，结合我 院实际，制订和修改护理质量指标，建立质量控制组织，确立质量控制 方法，确定护理质量持续改进。 2、不断完善临床护理工作的各项考核标准及质量控制标准，建立 科学、有效的护理质量评价体系。 3、定期对全院护理质量进行检查，严格掌握质量标准，正确评价 护理工作，认真总结并量化检查结果，对存在的问题进行分析研究，提 出针对性的改进措施，在全院护士长会议上进行讲评，督促落实。 4、对临床护理设施及设备的更新提出建议。 5、对护理缺陷进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见。 6、每月底向医院质控办提交全程护理质量考核结果。 （二）科室质量质控小组职责 1、按照全院 《护理质量控制与持续方案》结合科室实际，制订相 应的操作性强的科内质控方案。 2、定期组织科室护士学习护理常规、操作规程等，强化质量意识 和安全意识。 3、严格执行各项护理工作程序。 4、按护理质量标准及考核评分办法，每位成员每周按监控范围对 本科室护理质量进行考评一次，并做好记录，把存在问题通知责任人及 时进行整改，同时向护士长汇报，评价改进情况。 5、每月召开小组会议，总结一个月