海淀 患者流行病学调查（第三版）(1).docxVIP

患者流行病学史调查表 为了对您的疾病进行及时有效的诊断和治疗，请您提供真实准确的流行病学史信息，填写后请在就诊时交给医生，感谢您的配合！ 患者电话： 地址： 一、患者流行病学史 1、最近14日内您是否到过湖北及其周边地区（是 否）或湖北以外其他地区（是 否）如果是，请注明具体地区 来京日期 2、14天内您是否接触过曾至湖北人员或曾至有病例报告的社区（ 是 否 ） 3、14天内您是否接触过有发热或呼吸道症状的人员（ 是 否 ） 4、家庭成员/同事/同学是否有聚集性发病的情况（ 是 否 ） 5、您是否接触过新型冠状病毒肺炎确诊人员（ 是 否 ） 二、患者临床表现 您是否有以下情况： 发热 ，体温≥37.3℃（ 是 否 ） 乏力（ 是 否 ） 咳嗽 （ 是 否 ） 咳痰（ 是 否 ） 呼吸困难 （ 是 否 ） 我保证上述信息真实准确 患者签字 家属代签 就诊时间 患者流行病学史调查表 为了对您的疾病进行及时有效的诊断和治疗，请您提供真实准确的流行病学史信息，填写后请在就诊时交给医生，感谢您的配合！ 患者电话： 地址： 一、患者流行病学史 1、最近14日内您是否到过湖北及其周边地区（是 否）或湖北以外其他地区（是 否）如果是，请注明具体地区 来京日期 2、14天内您是否接触过曾至湖北人员或曾至有病例报告的社区（ 是 否 ） 3、14天内您是否接触过有发热或呼吸道症状的人员（ 是 否 ） 4、家庭成员/同事/同学是否有聚集性发病的情况（ 是 否 ） 5、您是否接触过新型冠状病毒肺炎确诊人员（ 是 否 ） 二、患者临床表现 您是否有以下情况： 发热 ，体温≥37.3℃（ 是 否 ） 乏力（ 是 否 ） 咳嗽 （ 是 否 ） 咳痰（ 是 否 ） 呼吸困难 （ 是 否 ） 我保证上述信息真实准确 患者签字 家属代签 就诊时间