连续性血液净化在重症急性肾衰中的应用.ppt

南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京大学医学院临床学院 前　言 连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学领域最重要的进展之一 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 新技术的问世进一步扩大临床适用范围 是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施  1960年,Scribner等人提出CBP 1977年,Kramer等人将CBP应用于临床 1983年,Lauer等人描述CBP理论 CBP的发展史 1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用 1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗 心脏手术后ARF患者（Colgne） 1982年，Bischoff将这一疗法命名 为CVVH， 标志CAVH系统更加复杂化 1984年10月，Kramer去世 CBP的发展史 1984年, 召开国际CRRT学术会议，CRRT 被全世界大多数学者认可 1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地 亚哥召开（命名） 1998年，Critical Care Nephrology (kidney Int) 1999年，Hemofiltration in MOF (kidney Int) 2000年，renal support （第五届国际会议） 2001年, Evidence-based medicine Guidline　 2002年，Peak concentration hypothesis 连续性血液净化命名的发展 连续性动静脉血液滤过 CAVH 连续性肾脏替代治疗 CRRT 连续性血液净化 CBP CBP的主要特点 血流动力学稳定 溶质清除率高 有利于营养支持 清除炎症介质 血流动力学稳定 缓慢、连续、等渗性地清除水和溶质 容量波动小 渗透压波动小 肾素-血管紧张素系统稳定 超滤可引起代偿性血管收缩 补充生理性碱基 体温下降 Effect of CVVH on Hemodynamic Parameters in Septic Patients HVHF对升压药剂量的影响 Bellomo et al. Kidney Int 1998 溶质清除率高 CBP(1L/h)溶质清除率与6次/周IHD相当 CBP置换量为2L/h时，则IHD必须7次/周、6-8h/次 中-大分子物质清除率高 溶质清除率高、且溶质浓度平稳 不发生失衡综合征 营养支持 热能30-35kcal/kg/d(由糖和脂肪提供) 蛋白质1.5-1.8g/kg/d 随时调控体液(保障了热能摄入) 更好地控制氮质血症(保证蛋白摄入) CBP能维持正氮平衡 IHD常造成负氮平衡(高达-10g/d) 清除炎症介质 生物相容性的滤膜 无菌、无致热源置换液/透析液 能清除多种炎症介质（TNF、IL等） 清除原理：吸附、对流 清除炎症介质 体外清除量与总体含量相比有意义 体外清除与体内清除相比有意义 体外清除对控制疾病有意义 CBP在重症ARF中的应用 治疗原则 指征 治疗剂量 预后 重症ARF治疗原则 在ICU的第一个24h的生理学损伤程度决定预后 一种好的疗法必须能够维持危重病患者内环境平衡 一种安全有效的治疗，应该是能够预防患者生理学损伤，不应该等患者病情进展危及生命后再去努力治疗 重症ARF患者CBP治疗的指征 少尿(尿量200ml/12h) 无尿(尿量50ml/12h) 高钾血症(K+6.5mmol/L) 重度酸中毒(pH7.1) 器官水肿(尤其是肺水肿) 尿毒症脑病 尿毒症心包炎 尿毒症神经病变/心肌病变 重度低钠/高钠血症(Na+115mmol/L或160mmol/L) 高热 药物(CBP可清除的药物)过量 回顾性研究（作者Reynold） 对象：100例创伤后ARF患者 分组：早透析组(Bun60mg/dl) 41例 迟透析组(Bun60mg/dl) 59例 结果： 早透析组 迟透析组 CBP时间(天) 10.5 19.4* 生存率 40% 20%** *p0.01, **p0.05 CBP在重症ARF中应用 CBP在重症ARF中应用 IHD 控制氮质血症差 血液动力学不稳定 难以达到液体平衡 CBP治疗剂量 K