妊娠合并深静脉血栓课件.ppt

妊娠合并深静脉血栓 * 孕产期DVT 形成的流行病学特点 我国孕产期DVT 的发病率不断提高 我国孕产期DVT 80%是腓肠肌静脉栓塞，较少引起肺栓塞。 下肢DVT 100%累及髂股静脉 孕产期DVT 中的50% ～ 80% 是下肢DVT 妊娠期间以孕晚期发病率最高 * 静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）性疾病在妊娠期的发生率是平时的2～4倍 在产后尤其是剖宫产术后其发病率更高 下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是最常见的VTE，它所引发的急性肺动脉栓塞是临床猝死的常见原因之一 * * 孕产期DVT 形成的高危因素 孕期凝血、纤溶系统的生理性改变 家族史 肥胖 既往DVT 史 产后长期卧床 妊高征 肾病 妊娠水肿 长期服用激素等危险 * 诊断 孕产期DVT 常缺乏典型的临床症状，仅有15% 患者有DVT形成的典型症状 最常见的是患肢疼痛、肿胀，部分病人有患肢活动受限和感觉障碍 下肢静脉造影是诊断DVT 形成的金标准 目前多采用超声检查 * 治疗 一般处置 药物治疗 手术治疗 * 一般处置 制动 抬高患肢 可穿弹力袜保护静脉 静脉穿刺部位不要选择患肢 * 药物治疗 溶栓制剂 肝素类药物 口服抗凝药物 * 溶栓制剂 常用的溶栓药物如链激酶、尿激酶等 并无明确证据证明有致畸胎作用 主要副作用是引起分娩时或产后出血，发生率约为8%，且出血较为严重 一般用于妊娠合并血流动力学不稳定的致死性的大块肺栓塞 * 肝素制剂 普通肝素 半衰期短 适用于快要临产的孕妇或者刚刚产后不久的产妇，其临床症状不稳定，出血风险高 低分子肝素 半衰期长 给药方便 不需要监测出血、骨质疏松及肝素诱导的血小板减少症等 应用于未临产的孕妇或者产后阴道出血明显减少的产妇 * 口服抗凝药物 可通过胎盘 有致畸作用 妊娠后期应用更可引起严重的甚至致命的出血或 胎盘剥离，妊娠期应尽量避免 在孕6 ～ 9 周服用华法令 5 mg / d，才需考虑致畸风险 病情严重的妊娠期病例，孕周 12 周可用华法令1. 5 ～ 3 mg / d 逐渐替代肝素维持抗凝 * 手术治疗 下腔静脉滤器适用于足量肝素治疗仍反复肺栓塞或血栓不稳定又有抗凝禁忌证的病人 静脉切开取栓术适用于已有肺栓塞的病人或是严重病变有截肢危险的情 * 孕产期肺栓塞 （pulmonary embolism） * 定义 是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或所属分支而引起的肺循环障碍综合征。 * 背景 国外报道肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因之一 妊娠期静脉栓塞发病率约0.1%，肺栓塞的发病率约0.01%～0.04% 诊断率低，漏诊率高 * 病因及病理生理 深静脉血栓的形成 血管损伤 血流瘀滞 凝血倾向 孕产期静脉血栓形成的高危因素 术后长期卧床引起肢体静脉回流瘀滞 手术创伤造成血流的高凝状态 麻醉下静脉壁平滑肌松弛使内皮组织受牵张而胶原纤维暴露 高龄、肥胖、多产、吸烟、感染及大量输血 * 肺栓塞孕产妇血流动力学的改变主要取决于肺血管阻塞的程度。当阻塞达85%时，可因左心血量急骤下降而引起晕厥休克致猝死。 孕产妇因肺栓塞死亡，34%发生在1 h内，39%在24 h 内，27%在2～5 d内 * 临床表现 突发性的原因不明的呼吸困难，占临床症状的84%～95%。特别是于排便后、起床活动或上楼梯时感到与平时明显不同的气短。 胸骨前酷似心绞痛或心肌梗塞样疼痛，可向肩部或腹部放射，占60%～70%。 咳嗽、咯血，以阵发性咳嗽为主，痰量少。 休克、晕厥、烦躁不安、出冷汗、血压下降是急性肺栓塞发作的特征，是急救的关键信号。 其他症状：气短、心悸、头晕、恶心呕吐、胸闷也是其常见症状。 少数患者有发热。 极少数肺栓塞患者可以腹痛为突出表现。 * 临床表现 肺栓塞时体征方面无特异性，心肺听诊有肺部干、湿罗音、哮鸣音、胸膜摩擦音、胸腔积液、心率过速、右心室奔马律、肺动脉第二心音亢进伴分裂等。 下肢水肿、静脉炎或静脉曲张是下肢深静脉栓塞常见的体征。 * 诊断（一般检查） 血中D二聚体检测 ：敏感性为98%，但特异性约为30% 动脉血气分析 心电图检查 超声心动图检查 上述检查虽然对肺栓塞的诊断有一定帮助，均不能作为诊断标准 * 诊断（特殊检查） 胸部X线检查 放射性核素肺通气／灌注扫描（ventilation/qerfusion,V/Q ）；是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法 选择性肺动脉造影 下肢静脉血栓检测：血管超声、阻抗容积波图及放射性核素静脉造影等 以上特殊检查均对胎儿有一定影响 * * 治疗 一般治疗 特殊治疗 * 一般治疗 绝对卧床休息 吸氧 止痛 抗休