CRRT的基础和临床培训讲学.ppt

连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）;内容; ;腹膜透析 血液透析 连续肾脏替代治疗CRRT 血浆置换 血液灌流 血浆滤过吸附 免疫吸附 人工肝;小分子物质;中分子物质;大分子物质;原理;原理;超滤;原理;原理;弥散; ;不同治疗模式理论基础不同 血液透析以弥散清除为主 血液滤过以对流清除为主，弥散和吸附为辅 血液灌流以吸附清除为主 血浆置换以置换清除为主 ;;小分子物质的清除主要取决于血流量和透析液流量，而增加超滤量也可以在一定范围内增加清除率。 中分子物质的清除取决于超滤率。 对流可以清除更多的中分子物质，这些物质在败血症、多脏器功能障碍综合征的致病中起重要作用。;内容; ; ;内容;CRRT 的分类比较;; SCUF CVVH CVVHD CVVHDF 血流量（ml/min） 50～100 50～200 50～200 50～200 透析液流量（ml/min）－ － 10～20 10～20 清除率（ml/min） 有限 12～36 14～36 20～40 超滤率（ml/min） 2～5 10 2～4 8～12 中分子清除力 ＋ ＋＋＋ － ＋＋＋ 血滤器/透析器 高通量 高通量 低通量 高通量 置换液 无 需要 无 需要 溶质转运方式 无 对流为主 弥散 对流＋弥散 有效性 清除液体 清除中小分子 清除小分子 清除中小分子;;CVVH 的管路安装后稀释;CVVH 的管路安装前稀释;CVVH 的管路安装前后稀释;HVHF 高容量血液滤过;内容;;血流动力学稳定 CRRT连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好地维持血流动力学的稳定。 ;溶质清除率高 CRRT缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗中，CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果。如果置换液量增至 2L/h， 则 IHD必须 7次/周，6～8h/次 ，才能达到相同的尿毒症毒素清除 ； CRRT能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度较低，而IHD氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高。 ;营养支持 IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了营养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡，热能摄入不足。传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需控制在0.5g/(kg.d)以内，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。而CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。 CRRT不仅为营养支持准备了“空间”，同时控制了代谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷，为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障。 ;清除炎性介质 近年来研究证实，CRRT可以清除炎性介质（IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-α等 ，给治疗MODS带来了新观念 大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，可大大提高炎性介质的清除率。 ; CRRT的缺点与IHD相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足： ①需要连续抗凝； ②间断性治疗会降低疗效； ③滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质； ④采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利； ⑤能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建 立每种药物的应用指南； ⑥费用较高； ⑦可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。;热量的丢失 葡萄糖的丢失 氨基酸 代谢激素和蛋白质的丢失 脂肪的丢失 维生素和微量元素的丢失;肾脏替代治疗对药物的影响;CRRT治疗时药物的应用;内容; ; ; ;Vriese ASD， JASN