医保工作管理制度汇总.pdfVIP

医保管理工作制度 根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际， 特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、 认真核对病人身份 。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格 把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制， 接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。 二、 履行告知义务 。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住 院期间医保卡交给收费室保管。 三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》， 不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目 和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则， 由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行 。每张处方不得超过 5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般 不超过 3 日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病 人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌 握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、 严格按规定审批。 医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条 件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用， 并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人 的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必 须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、 合理用药、合理检查，维护参保病人利益 。住院病人需要重复检 查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准 。严禁分解门诊处方开药、 人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理 , 住院病历内容必须规范完整， 九、 严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。 住院部 实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝 重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、 重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期 对医保工作进行检查公示，对必威体育精装版医保政策、文件等及时组织进行院内组 织学习。 十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出 台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整， 为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付 款。 医保定点医院 医保办公室工作制度 1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章 制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。 2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、 配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。 不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质 高效的服务。 3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项 规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协 调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一 个通畅的绿色就医通道。 4、每天做到登录市医保管理中心 QQ群，及时准确掌握医保信息，规 范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。 5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软 件和系统的正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。 6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问 题及时做好整改