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第十五章 机械通气;第一节基本原理;评价呼吸机触发机制的参数;限定：指正压通气时，为避免对病人和机器回路产生损害作用，应限定呼吸机输送气体的量 容量限定：预设潮气量。通过改变流量、压力、和时间三个变量来输送潮气量 压力限定： 流速限定： 切换：指呼吸机由吸气期转换成呼气期的方式 时间切换；容量切换；流速切换；压力切换;呼吸机工作的示意图;VCV常用的吸气流速的波型;;VCV的压力-时间曲线;容积-时间曲线的分析 ;第二节 常用通气方式; 各种通气模式的定义及其特点; 由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型 ;机械控制通气和机械辅助通气; CMV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。 ; 无吸气触发，压力上升前无反向波出现，各波形形态（包括压力上升坡度，峰压，下降坡度以及吸、气时间）一致，表明为时间指令性通气。 ;控制指令通气(CMV/IPPV);机械辅助呼吸（AMV） 压力或流量启动，容量限定和容量切换的通气方式 辅助/控制呼吸（A/C） 适用于需要完全呼吸支持的病人; 在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发（flow-by)，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。 ;辅助/控制通气(A/C);吸气末停顿： 吸气平台又称吸气末停顿。 CMV时，于吸气末呼气前，呼气活瓣通过呼吸机的控制装置再继续停留一定时间（0.3-3s），在此期间不再供给气流，但肺内的气体可发生再分布，使不易扩张的肺泡充气，气道压下降，形成平台压 适用于肺顺应性较差的病人;; 呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。指令通气的 输送不管患者的吸气用力情况，故在指令通气压力上升前常无负向拐弯波，两次指令通气间可见低幅波动的自主波形，负压表示吸气，正压代表呼气??;IMV的缺点;;SIMV的通气波形;SIMV的优点;增加患者的舒适感； 能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生； 可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性。; ;; 应用MMV的主要危险;压力支持通气（PSV）： 压力启动、压力限定、流速切换 PSV开始送气和停止送气都是以自主触发气流敏感度来启动的 PSV时，自主呼吸的周期、流速、及幅度 不变，VT由病人的吸气用力、预置PSV水平和呼吸回路的阻力以及顺应性来决定 优点是减少膈肌的疲劳和呼吸做功，VT达到10-20ml/kg时的PSV的水平用于消除呼吸做功 ;P-CMV PSV; 每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频率由患者自己决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。 ;PSV的主要缺点;呼吸末正压和持续气道正压 呼吸末正压（PEEP）：吸气由病人自主呼吸触发或呼吸机产生，而呼气末借助于装在呼气端的限制气流活瓣装置，使气道压力高于大气压 优点：是萎陷的肺泡重新扩张，增加FRC和肺顺应性，改善通气和氧和，减少肺内分流，是治疗低氧血症的重要手段 缺点：增加胸内压，影响心血管功能 最佳PEEP的概念; 呼吸机保持呼气末时的气道正压于预定水平。注意本图中每次通气没有触发波，通气压力逐渐上升至峰压后成指数地降至PEEP水平，故图中显示的为容量控制通加PEEP。 ;;;;持续气道正压（CPAP）: 病人在自主呼吸的基础上，于吸气期和呼气期向气道内输送一个恒定的新鲜正压气流，正压气流大于吸气气流，气道内保持持续正压，气流量和正压可按病人具体情况调节;CPAP;;CPAP/PEEP的作用： ;应用PEEP的副作用;第三节 特殊通气方式;;;;;;; ;常用正压通气时的呼吸参数调节;;;;;;第五节正压通气对生理的影响;;;;;;正压通气的适应症和常规呼吸管理;;常规呼吸管理;在呼吸机应用过程中的注意事项;;呼吸管理中注意事项 保持呼吸道通畅 防治感染 加强湿化和雾化治疗 注意监测指标变化及处理报警信号 注意病人营养，增强体质 心功能不好停用呼吸机有困难时，先强心利尿改善心功能 备用呼吸囊 ;较重要的呼吸力学方面的监测指标 潮气量和分钟通气量 胸肺顺应性 压力－容量环和流量－容量环 呼吸道阻力 呼吸中枢驱动力;;根据P-V环的斜率可了解肺顺应性 ;方波和递减波的流速-容积曲线(F-V曲线) ;;;;;