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PAGE 16 儿童支持强度量表现场测试1.1版 2009年6月6日 美国智力和发展障碍协会 詹姆斯·汤普森 - 伊利诺伊州立大学 迈克尔韦哈迈耶 - 美国堪萨斯大学 苏珊·科普兰 - 新墨西哥大学 卡罗琳休斯 - 范德比尔特大学 托德D. Little公司 - 美国堪萨斯大学 谢伊奥布雷姆斯基 - 堪萨斯大学 詹姆斯·巴顿 - 得克萨斯大学 Ed Polloway -林奇堡学院 罗德尼E. Realon -北卡罗莱纳州的心理健康，发育障碍和药物滥用服务 罗伯特. 夏洛克 – 夏洛克咨询中心 黛比谢尔尔登 - 伊利诺伊州立大学 Marc J. Tassé - 南佛罗里达大学 儿童的支持强度量表：人员信息： A部分　访谈人员信息 姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿机构/学校：＿＿＿＿＿＿＿＿省市区：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 性别：□男□女　教育：□高中　□大专　□理学学士／文学学士　□硕士　□博士 民族：□汉族 □少数民族（ ） 为残疾儿童或青年服务的工作经历的年限：＿＿＿＿＿＿＿＿年 现在工作地点：□城市　 □城镇　　□农村 访谈者和儿童的关系：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿和儿童认识的年限：＿＿＿＿＿＿＿＿ Ｂ部分　受访者的信息 受访者＃１：和儿童的关系：＿＿＿＿＿＿＿＿＿和儿童认识的年限：＿＿＿＿＿＿＿＿ 受访者＃２：和儿童的关系：＿＿＿＿＿＿＿＿＿和儿童认识的年限：＿＿＿＿＿＿＿＿ Ｃ部分　被评估者儿童的信息 性别：□男　□女　年龄：＿＿＿岁＿＿＿＿＿月 智商程度：　□﹤２５或很严重　　□２５－３９或严重　　□４０－５５或中等　　　　　□５５－７０或中等偏上 适应行为水平：□很严重　　□严重　　□中等　　□中等偏上 民族：□汉族 □少数民族（ ） 住所：□自身家庭　□寄养家庭　 □很小的团体家庭（﹤７个人居住）　□中等大小的团体家庭（７－１５人居住）　□大的寄宿学校／场所（﹥１５人居住）　□其他居住场所（特别＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿） 残疾情况（检查所有的项目）：□智力残疾／智障　□低视力／盲　□聋／听力损伤　□精神病残疾　□发展迟缓　□身体残疾：胳膊／手限制　□身体残疾：移动限制　□慢性健康状况　□自闭症（ＡＳＤ）　□大脑／神经损伤　□言语障碍　□语言障碍　□学习障碍　□注意缺陷多动障碍（ＡＤ/ＨＤ）　□其他（特别＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿） 理解的主要语言：□英语　　□普通话 □方言（特别＿＿＿＿＿） 罗列出儿童需要的辅助技术：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ Ⅱ部分。评估支持需要 说明：访谈者，请理解每一项支持的名称和描述并且请每一个受访者使用以下标准在１到５的量表上评估儿童的支持需要。参照普通同龄儿童的一般功能为依据 不需要额外支持 需要少许支持 需要一半的支持 需要大部分支持 完全需要支持 １ ２ ３ ４ ５ 受访者＃１： 家庭居住活动 能完成家居活动功能所需的活动 1 2 3 4 5 社区或者邻里活动 能完成作为邻居或社区成员功能的活动 1 2 3 4 5 学校参与活动 参与学校团体有关的活动 1 2 3 4 5 学校学习活动 在学校时，能参加获取知识和技能有关的活动 1 2 3 4 5 健康和安全活动 确保在家里、学校以及社区环境下的安全和健康的活动 1 2 3 4 5 社会活动 涉及到与其他人，包括儿童和成年人在内的融合的活动 1 2 3 4 5 支持活动 参加与个人生命中重要的选择和决定以及利用某个人的领导关系相关的活动 1 2 3 4 5 受访者#1：通过勾画与其他同龄儿童相关的1-5中合适的数字来评估儿童整体的支持需要 不需要额外支持 需要少许支持 需要一半的支持 需要大部分支持 完全需要支持 １ ２ ３ ４ ５ 受访者#2： 家庭居住活动 能完成家居活动功能所需的活动 1 2 3 4 5 社区或者邻里活动 能完成作为邻居或社区成员功能的活动 1 2 3 4 5 学校参与活动 和参与学校团体有关的活动 1 2 3 4 5 学校学习活动 在学校时，能参加获取知识和技能有关的活动 1 2 3 4 5 健康和安全活动 确保在家里、学校以及社区环境下的安全和健康的活动 1 2 3 4 5 社会活动 涉及到与其他人，包括儿童和成年人在内的融合的活动 1 2 3 4 5 支持活动 参加与个人生命中重要的选择和决定以及利用某个人的领导关系相关的活动 1 2 3 4 5 受访者#2：通过勾画与其他同龄儿童相关的1-5中合适的数字来评估儿童整体的支持需要 不需要额外支持 需要少许支持 需要一半的支持 需要大部分支持 完全需要支持 １ ２ ３ ４ ５ Ⅰ部分：额