心理咨询室档案表.doc

学生心理档案 1、基本情况 姓名 班级 性别 出生年月 民族 籍贯 学习情况 健康状况 家庭住址 寄住住址 兴趣与特长 2、家庭情况 称谓 姓名 年 龄 学 历 职 业 爱好与特长 个性 特点 你对他(她)的喜爱程度 喜爱 较 喜爱 无 所谓 不 喜爱 父 母 继父母（或）养父母情况 3、学习经历 起止时间 在何校学习 担任职务 对当时所处集体的喜爱程度 喜欢 较 喜欢 一般 不太 喜欢 不 喜欢 4、成功与失败经历 成功经历 序号 时间 事 件 1 2 3 4 5 6 失败经历 1 2 3 4 5 6 4、自我评价 很好 较好 一般 较差 很差 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 5、困惑与烦恼 心理咨询记录 年 月 日 自 时 分始， 时 分结束 学生姓名 班级 性别 年龄 咨询次数 第 次 备注 咨询缘由： 学生自述： 初步分析： 疏导方案： 咨询效果： 预约下次咨询时间： 年 月 日自 时 分 咨询感悟： 咨询员： 与家长沟通记录 年 月 日 自 时 分始， 时 分结束 家长姓名 性别 学历 职业 学生姓名 班级 性别 年龄 备注 家长自述： 初步分析： 解决方案： 与教师沟通记录 年 月 日 自 时 分始， 时 分结束 教师姓名 性别 学历 职业 备注 沟通事由： 初步分析： 解决方案： 沟通效果： 预约下次沟通时间： 年 月 日自 时 分 沟通感悟： 咨询员： 高危学生情况记录 姓名 班级 性别 出生年月 民族 籍贯 学习情况 健康状况 家庭住址 寄住住址 主要表现： 初步分析： 转介情况：