整理脓毒血症AKI.ppt

AKI诊断的现状 AKI诊断缺乏早期、可靠的生物学指标。 对于肾功能评估仍然依靠血清肌酐或血肌酐值为基础的计算公式，这些计算方法对ICU患者并不适合。 AKI诊断需要精确和敏感的的指标，AKI的分级需要“多维的”的评价体系。 * RIFLE诊断标准 Risk Injury Failure Loss ESRD 敏感性高 特异性高 Scr值升高1.5倍 GFR 下降 25% 终末期肾病 基于基础SCr/ GFR的标准 基于尿量的标准 尿量 0.3ml/kg/h x 24 hr or Anuria x 12 hrs 尿量 0.5ml/kg/h x 12 hr 尿量 0.5ml/kg/h x 6 hr Scr值升高2倍 GFR 下降 50% Scr值升高3倍或 GFR下降 75% 或Scr ? 4mg/dl (急剧增高?0.5 mg/dl) 持续的ARF= 肾功能丧失 4 周 AKI的转归 * AKIN标准（修订的RIFLE） R (I) I (II) F (III) 血肌酐值升高1.5倍 或增加0.3mg/dl 尿量＜0.3ml/kg/h ×12 hr 0.5ml/kg/h ×12 hr 尿量＜0.5ml/kg/h ×6 hr 血肌酐升高2倍 血肌酐升高3倍 或?4mg/dl (血肌酐急性 升高?0.5 mg/dl) 基于血肌酐值 基于尿量 开始肾脏替代治疗 去除了GFR作为诊断指标 III期开始行肾脏替代治疗 AKI诊断基于48小时内两个肌酐值 * KDIGO指南 AKI的定义为下面任意一条： 1.在48小时内血肌酐值大于0.3mg/dL（26.5μmol/L）； 2.已知或推测血肌酐在过去一周时间内比基线水平升高1.5倍； 3.尿量在6h内少于0.5ml/Kg/h。 AKI分期 分期 血肌酐 尿量 1 基线1.5-1.9倍或≥0.3mg/dL（26.5μmol/L） 0.5 ml/kg/h6-12小时 2 基线2.0-2.9倍 0.5 ml/kg/h≥12小时 3 基线3倍或血肌酐值升高至4mg/dL(353.6μmol/L) 或接受肾脏替代治疗 0.3 ml/kg/h 24小时或无尿12小时 * 新的AKI生物标记物(biomarker) 半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C (cystatin C) 肾损伤分子－1（KIM-1） 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL） 白细胞介素－18（IL－18） 肝型脂肪酸结合蛋白（L-FABP） * NGAL 结合在明胶酶上的25KD蛋白质，最早发现于粒细胞内，生物学特性复杂 缺血性损伤可引起小管升支粗段NGAL分泌迅速增加，使尿中NGAL浓度增加 缺血和脓毒血症引起AKI患者尿NGAL升高达正常100倍 在儿童心脏手术心肺旁路建立2小时后尿中NGAL高水平表达可预示AKI的发生 预示移植肾功能延迟恢复 AKI中NGAL升高迅速，比Scr升高早2～4天，敏感性100％，特异性98％ * IL-18 属前炎症因子，缺血时受损近端小管释放入尿 AKI患者尿中IL-18显著升高；在移植肾功能延迟恢复患者尿中也显著升高 KIM-1 肾小管上皮细胞膜上1型跨膜糖蛋白，近年发现在耳蜗毛细胞膜上也有分布 缺血及肾中毒损伤时高表达，胞外段脱落至尿液中，属肾损伤检测标记物 敏感性高：缺血12h即可升高 特异性好：具有较好的组织分布特异性 * 肝型脂肪酸结合蛋白（L-FABP） L-FABP主要表达在近曲小管，其功能尚不明了 局灶性肾小球坏死、糖尿病肾病、冠脉造影剂所致肾病、心脏转流术后急性肾损伤以及肾脏移植缺血再灌注损伤方面均显示了较好的预测作用。 * 各种标记物的比较 内容：比较Nagl，KIM-1，IL-18， L-FABP在诊断AKI中预测价值 对象：心外科手术，进行心肺旁路循环的220例儿科患者 27%患儿发生AKI，Biomarker升高时间如下： Ngal 2h ↑ 增加AUC 从0.75到0.85 （p 0.0001） 6h时增加到0.91 IL-18 6h ↑ 增加AUC 0.72到0.84 L-FABP 6h ↑ 增加AUC 0.72到0.77 KIM-1 12h ↑ J AM Coll Cardiol 2011 Nov 22;58(22):2301-9 联合使用增加有助于早起发现AKI * 各种标记物的比较 设计：比较cystatin C, NGAL，γ-谷氨酰胺转肽酶，IL-18, KIM-1在肾前性AKI中诊断价值 对象：ICU中529例患者 结果 KIM-1，cystatin C和IL-18升高 NGAL无升高 原因有待进一步研究 Kidney Int. 2012 Mar 14 提示：并非所有AKI患者均可