病情知情同意书.doc

平武县残疾人康复服务中心 病情知情同意书 姓名 性别 年龄 于 年 月 日 时 分在你院 科 床住院，其诊断为 为了让我们病人及家属知道所患疾病的诊断治疗情况，保护双方的合法权益，负责医生已向我们如实告知了所患疾病的病情；诊断处理原则；须完善的检查创伤性操作的风险、重大治疗方案调整，疾病的预防，药物的副作用；在治疗过程中可能出现病情加重、恶化，以及其它一些意想不到的、严重的、不可预计的意外情况。我们考虑以后，表示愿意配合医院医务人员的治疗护理工作，对在住院治疗期间可能发生的情况表示理解，同意接受诊断治疗。 具同意人签字： 与病人的关系： 负责告知医生签字： 年 月 日