消毒供应中心发生护理不良事件的处理与防.pdfVIP

消毒供应中心 护理不良事件的处理与防范 福建医科大学附属协和医院CSSD 张晓春 zhangxcxiehe@126.com CSSD护理不良事件案例1 2015年7月20 日下午，结直肠外科XXX主 任准备给病人做直肠腔镜手术，手术室术前准 备开包时打开外标签为直肠腔镜器械的时候发 现包内容物是妇科腔镜器械，台下护士立刻意 识到可能标签贴错了，当即寻找，5min后在妇 科手术间找到了直肠腔镜器械。但该主任由于 某些原因，当场脱下手套打电话给护理部主任 ，报告所发生的事情……。10min后才进行 手术，为此耽误病人手术时间。 CSSD护理不良事件案例2 2015年9月30 日11：10接到高干病 房ICU电话报告打开气管切开包时发现漏 放11#、12#手术刀片,有效期为180 天（2015.8.7—2016.2.3 ）， 消毒供 应中心接到报告后立即重新送1包气管切 开包、无菌手术刀片至该病区。 CSSD护理不良事件案例3 2016年2月25 日（周四）上午消毒 供应中心2#压力蒸汽灭菌器按常规进 行高压灭菌，第一锅BD测试通过，第 二锅灭菌从10：55开始，11:58结束， 运转次数第8007次，检查物理、化学 监测正常，12:30开始进行生物监测 培养，15:30生物指示剂监测显示阳性。 今日内容分享 u 护理不良事件的定义 u 护理不良事件分类与分级 u CSSD护理不良事件包括哪些 u CSSD护理不良事件的常见原因 u 发生护理不良事件报告 u 护理不良事件的处理与防范 护理不良事件的定义 u 美国 —— 护理不良 事件是由于护理导致 的伤害，其延长了病 人的住院时间，导致 了残疾，或者两者 皆有。 护理不良事件的定义 u 国内——护理不良事件 是指在护理过程中发 生的、不在计划中的、 未预计到的或者通常不 希望发生的与患者安全 相关的、非正常的护理 意外事件。 护理不良事件的危害 p 增加病人痛苦 p 增加医疗费用 p 影响医院声誉 p 影响医院效益 p 影响服务品质 p 影响身心健康 今日内容分享 u 护理不良事件的定义 u 护理不良事件分类与分级 u CSSD护理不良事件包括哪些 u CSSD护理不良事件的常见原因 u 发生护理不良事件报告 u 护理不良事件的处理与防范 护理不良事件分类 u  1类，不良治疗：包括给药错误、输血 错误、医疗感染暴发、手术身份部位 识别错误、体内遗留手术器械、输液 输血反应 u 2类，意外事件：包括跌倒、坠床、 走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、 火灾、失窃、咬破体温表、约束不良 u 3类，医患沟通事件：包括医患争吵、 身体攻击、打架、暴力行为等 护理不良事件分类 u 4类，饮食、皮肤护理不良事件：包 括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮 、医源性皮肤损伤 u 5类，不良辅助诊查、病人转运事件 ：含身份识别错误、标本丢失、检 查或运送中或后病情突变或出现意外 u 6类，管道护理不良事件：含管道 滑脱、病人自拔 护理不良事件分类 u 7类，职业暴露：含针刺伤 、割伤 u 8类，公共设施事件：包括 医院建筑毁损、病房设施 故障、蓄意破坏、有害物质 泄露 护理不良事件分类 u  9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、 仪器故障、器械不符合无菌要求 u 10类，消毒供应中心不良事件：包括消毒物品未 达要求、热源试验阳性、操作中发现器械包器械 物品不符 非以上所列内容则注明是其他情况。