谌贻璞教授查房.docVIP

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查房实录 1:急性心力衰竭(AHF)伴高容量负荷及循环淤血的患者应该进行利尿治疗,1型心肾综合征(CRS)患者应用利尿药时要注意的问题。①襻利尿药的使用方法:常用的襻利尿药为呋塞米、托拉塞米及布美他尼,它们的等效剂量是40、20、1mg。1型CRS患者常呈现消化道灌注不足和(或)黏膜水肿,会影响口服药物吸收,所以此时襻利尿药均应从静脉给药。现在临床上仍有不少医师在采用“弹丸”式方法给药,即将较大量襻利尿药一次性加入输液小壶较快滴注,其实这会减弱襻利尿药的利尿疗效。因为襻利尿药的半衰期很短(布美他尼约1h,呋塞米约2h,托拉塞米3~4h),在“弹丸”式给药的间期,髓襻局部利尿药浓度达不到利尿阈值,而且髓襻还会出现钠重吸收“反跳”,即钠重吸收显著增强,致成“利尿后钠潴留”,减低利尿效果。为克服这一问题,现在多主张将襻利尿药溶解至葡萄糖液中,用输液泵持续缓慢泵注,不过为使髓襻中的利尿药浓度能较快达到利尿阈值,泵注前仍应给1次负荷量。以呋塞米为例,首先从小壶一次性滴入20~40mg,然后将余量溶于葡萄糖液中以泵输注,速度为5~40mg/h,头6h用量一般不超过80mg,全天总量不超过200mg。②襻利尿药的最大用量:襻利尿药的剂量-效应曲线呈S形,因此存在一个最大用量,超过此量不但不能获得更多利尿效应,反而能出现毒性。研究表明,正常人单次静脉给予呋塞米40mg即能达到最大有效量,能于4h内排钠200~250mmol及排尿3~4L,超过这一剂量即不再增加利尿效应。AHF时,襻利尿药的剂量-效应曲线右移,需要更大药量才能达到利尿“阈值”,产生利尿效果。1型CRS时,静脉呋塞米的单次最大剂量为160~200mg,不宜超过,其他襻利尿药药量可按等效剂量类推。③利尿药的联合应用:现在很提倡襻利尿药与作用于远端肾单位的口服利尿药联合应用,后者包括作用于远端肾小管的噻嗪类利尿药(如氢氯噻嗪)及其相关制剂(如米托拉宗),以及作用于皮质集合管的保钾利尿药(如阿米洛利及螺内酯,在肾功能明显受损时这类药要慎用,以免诱发高钾血症)。这是因为长时间地应用襻利尿药,远端肾小管及集合管对Na+的重吸收会显著地代偿性增强,导致襻利尿药效果下降,所以需辅以作用于远端肾单位的药物抑制Na+重吸收,来明显增强利尿效果。 2:关于高血压指南的介绍:我把近10年的高血压指南分为三批:①第一批是97年到99年版, 97年美国的JNC-6【高血压国家联合委员会第六次报告】、WHO【世界卫生组织】的WHO/ISH【国际高血压学会】99年指南;国际高血压联盟的主席刘力生教授组织中国高血压联盟,在这两个指南基础上,由中华医学会组织心、肾、内分泌的教授,个别教授参加,在99年制定了中国高血压指南的第一版,这3个指南我就称之为99年前后的第一批指南,不过,这一批指南现在看起来全老了。②第二批指南我称作2003年前后的一批,包括美国JNC-7【2003年版】即第七次报告(第六次报告是97年,第七次报告是03年,相距6年。那第八次报告应该出来了啊,09年就该出来啦,现在仍然没有出来)。第2个就是ESH/ESC2003指南【欧洲高血压协会Society-Hypertension;欧洲心血管协会Society-Cardiovascular】,还有WHO/ISH 2003声明(世界卫生组织国际高血压学会2003年的一个声明,刚刚才出99年指南,但是2003年没有出指南,他在年底出的一份权威申明);在这个基础上,我们高血压指南第一版也用了6年了,就修订了中国高血压指南第二版【2005年版】。③欧洲高血压指南很活跃,2003年才出来,2007年以后第二个指南就出来了,即ESH/ESC 2007指南;两年以后自己给自己的2007年指南做了再评价,即ESH/ESC 2009再评价,都非常的有味道。应该说美国的JNC-8 应该09年出来啊,现在2012年仍未出炉。据说,是在这几年他们又有新的循证医学证据出来以后,需要和原有指南的一些观念要做一些评价,所以JNC-8目前没有出来,估计是今年出来。从2003年以后9年没有美国对于高血压的观点,而欧洲观点2003、2007、2009都有。我在翘首以待,想去看一下美国观点。那么在这个基础上,中国高血压指南修订了第三版,实际上是2011年公布的,但叫2010年版,即中国高血压防治指南2010版。 3:肾穿刺出血的并发症:①镜下血尿几乎100%有,一般在1~2日内即消失,可不做为并发症看待;②肉眼血尿但无血丝血块,尿颜色为淡红色,发生率常常在5%以下,出血量仅为1ml/l。千万不要大惊小怪,绝大多数患者无脉搏、血压、血色素变化,无需输血,宜卧床休息,多喝水,静脉止血治疗,大约1~3日转为镜下血尿,但仍有约0.5%病例可持续2~3周。肾病综合征高凝血症的可用弱的止血剂,如安

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