谌贻璞教授查房.docVIP

查房实录 1：急性心力衰竭（AHF）伴高容量负荷及循环淤血的患者应该进行利尿治疗，1型心肾综合征（CRS）患者应用利尿药时要注意的问题。①襻利尿药的使用方法：常用的襻利尿药为呋塞米、托拉塞米及布美他尼，它们的等效剂量是40、20、1mg。1型CRS患者常呈现消化道灌注不足和（或）黏膜水肿，会影响口服药物吸收，所以此时襻利尿药均应从静脉给药。现在临床上仍有不少医师在采用“弹丸”式方法给药，即将较大量襻利尿药一次性加入输液小壶较快滴注，其实这会减弱襻利尿药的利尿疗效。因为襻利尿药的半衰期很短（布美他尼约1h，呋塞米约2h，托拉塞米3～4h），在“弹丸”式给药的间期，髓襻局部利尿药浓度达不到利尿阈值，而且髓襻还会出现钠重吸收“反跳”，即钠重吸收显著增强，致成“利尿后钠潴留”，减低利尿效果。为克服这一问题，现在多主张将襻利尿药溶解至葡萄糖液中，用输液泵持续缓慢泵注，不过为使髓襻中的利尿药浓度能较快达到利尿阈值，泵注前仍应给1次负荷量。以呋塞米为例，首先从小壶一次性滴入20～40mg，然后将余量溶于葡萄糖液中以泵输注，速度为5～40mg/h，头6h用量一般不超过80mg，全天总量不超过200mg。②襻利尿药的最大用量：襻利尿药的剂量-效应曲线呈S形，因此存在一个最大用量，超过此量不但不能获得更多利尿效应，反而能出现毒性。研究表明，正常人单次静脉给予呋塞米40mg即能达到最大有效量，能于4h内排钠200～250mmol及排尿3～4L，超过这一剂量即不再增加利尿效应。AHF时，襻利尿药的剂量-效应曲线右移，需要更大药量才能达到利尿“阈值”，产生利尿效果。1型CRS时，静脉呋塞米的单次最大剂量为160～200mg，不宜超过，其他襻利尿药药量可按等效剂量类推。③利尿药的联合应用：现在很提倡襻利尿药与作用于远端肾单位的口服利尿药联合应用，后者包括作用于远端肾小管的噻嗪类利尿药（如氢氯噻嗪）及其相关制剂（如米托拉宗），以及作用于皮质集合管的保钾利尿药（如阿米洛利及螺内酯，在肾功能明显受损时这类药要慎用，以免诱发高钾血症）。这是因为长时间地应用襻利尿药，远端肾小管及集合管对Na+的重吸收会显著地代偿性增强，导致襻利尿药效果下降，所以需辅以作用于远端肾单位的药物抑制Na+重吸收，来明显增强利尿效果。 2：关于高血压指南的介绍：我把近10年的高血压指南分为三批：①第一批是97年到99年版， 97年美国的JNC-6【高血压国家联合委员会第六次报告】、WHO【世界卫生组织】的WHO/ISH【国际高血压学会】99年指南；国际高血压联盟的主席刘力生教授组织中国高血压联盟，在这两个指南基础上，由中华医学会组织心、肾、内分泌的教授，个别教授参加，在99年制定了中国高血压指南的第一版，这3个指南我就称之为99年前后的第一批指南，不过，这一批指南现在看起来全老了。②第二批指南我称作2003年前后的一批，包括美国JNC-7【2003年版】即第七次报告（第六次报告是97年，第七次报告是03年，相距6年。那第八次报告应该出来了啊，09年就该出来啦，现在仍然没有出来）。第2个就是ESH/ESC2003指南【欧洲高血压协会Society-Hypertension；欧洲心血管协会Society-Cardiovascular】，还有WHO/ISH 2003声明（世界卫生组织国际高血压学会2003年的一个声明，刚刚才出99年指南，但是2003年没有出指南，他在年底出的一份权威申明）；在这个基础上，我们高血压指南第一版也用了6年了，就修订了中国高血压指南第二版【2005年版】。③欧洲高血压指南很活跃，2003年才出来，2007年以后第二个指南就出来了，即ESH/ESC 2007指南；两年以后自己给自己的2007年指南做了再评价，即ESH/ESC 2009再评价，都非常的有味道。应该说美国的JNC-8 应该09年出来啊，现在2012年仍未出炉。据说，是在这几年他们又有新的循证医学证据出来以后，需要和原有指南的一些观念要做一些评价，所以JNC-8目前没有出来，估计是今年出来。从2003年以后9年没有美国对于高血压的观点，而欧洲观点2003、2007、2009都有。我在翘首以待，想去看一下美国观点。那么在这个基础上，中国高血压指南修订了第三版，实际上是2011年公布的，但叫2010年版，即中国高血压防治指南2010版。 3：肾穿刺出血的并发症：①镜下血尿几乎100%有，一般在1～2日内即消失，可不做为并发症看待；②肉眼血尿但无血丝血块，尿颜色为淡红色，发生率常常在5%以下，出血量仅为1ml/l。千万不要大惊小怪，绝大多数患者无脉搏、血压、血色素变化，无需输血，宜卧床休息，多喝水，静脉止血治疗，大约1～3日转为镜下血尿，但仍有约0.5%病例可持续2～3周。肾病综合征高凝血症的可用弱的止血剂，如安