医院单病种质量管理工作实施方案带质控表格（详细版）.doc

单病种质量管理工作制度及实施方案 ? 单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[2009]757号）及《卫生部办公厅关于印发“第二批单病种质量控制指标”的通知》（卫办医政函〔2010〕909号）的要求，结合医院实际，特制定此方案。 一、指导思想 进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。 二、组织领导 （一）单病种质量管理工作领导小组 组 长： 党委书记、院长 副组长： 业务副院长 成 员： （二）单病种质量管理专家组 单病种名称 专家组组长 专家组成员 急性心肌梗死（AMI） 心力衰竭（HF） 住院社区获得性肺炎（CAP） 脑梗死 髋、膝关节置换术 膝半月板切除术 足和踝关节固定术和关节制动术 椎间盘切除术或破坏术 围手术期预防感染 社区获得性肺炎（住院、儿童） 冠状动脉旁路移植术 闭合性心脏瓣膜切开术 动脉内膜切除术 阑尾切除术 单侧甲状腺叶切除术 动脉内膜切除术 腹股沟疝单侧，双侧修补术 腹腔镜下胆囊切除术 经腹子宫次全切除术 剖宫产术 颅骨切开术 （三）单病种指导评价小组 组长： 成员： 单病种指导评价小组职责：每月对各科室所开展的单病种进行考核评价，提出整改意见和建议，对一些不按规定执行的科室和个人进行处罚。 （四）各科单病种信息报送员 科 室 信息员 科 室 信息员 心内一科 呼吸内科 心内二科 儿科二科 骨外一科 儿科三科 骨外二科 神经内一科 骨外三科 神经内二科 胃肠外科 妇科 两腺外科 产科 肝胆外科 神经外一科 胸 外 科 神经外二科 三、具体工作职责 单病种质量管理工作领导小组：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。 单病种质量管理专家组：根据实施过程中存在的问题，向单病种质量管理工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。 单病种信息报送员职责：负责单病种质量管理的信息整理及上报工作。 执行科室职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。 医务科：负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。根据单病种质量控制的评价标准，监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用对照组方法进行定期效果评估。 病案室：负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。 信息科：协助解决各病区单病种上报链接问题；统一科室代码，规范归口管理；利用电子病案或HIS系统获取单病种上报的相关数据。 护理部：组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。 感染办：深入临床科室，指导、检查临床医务人员，以减少院内感染的发生率，缩短住院时间。 药学部：制定单病种的用药规范，并负责监督。 麻醉科：负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程，并保证落实到位。 临床医生：确认病人是否进入单病种质控管理，并在医嘱中注明；单病种质量控制表格内治疗项目的确定、计划和执行；按照卫生部公布的病种质控指标、流程、评价，加强质量管理与控制，并把此项工作作为核心工作；进行病人的康复进度评估，是否合乎管理的预期进度。 护士：准备好单病种质量控制表格、送发检验单等；监测表上应执行的项目；负责病人的活动、饮食和相关的护理措施；协助和协调病人按时完成项目；记录和评价是否达到预期结果；负责提供病人与家属的健康教育；协定和执行出院计划；有变异时，及时向医生和护士长讨论并加以处理；加强护理质控。 四、病种范围 （一）首批纳入全国单病种质量管理控制工作病种范围为急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术6个病种。 （二）第二批单病种范围 1、围手术期预防感染适用手术与操作：单侧甲状腺叶切除术；膝半月板切除术；经腹子宫次全切除术；剖宫产术；腹股沟疝单侧，双侧修补术；阑尾切除术；腹腔镜下胆囊切除术；闭合性心脏瓣膜切开术；动脉内膜切除术；足和踝关节固定术和关节制动术；其他颅骨切开术；椎间盘切除术或破坏术。 2、儿童肺炎。 五、工作目标 通过学习和实践七个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应